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不典型、横纹肌样、乳头型和恶性脑膜瘤

来源: 发布时间:2013-06-04 10:03:01 点击数:
恶性脑膜瘤的定义在组织学和生物学行为不统一。颅内凸面的可切除的脑膜瘤侵犯骨和软组织常无重要的临床意义,而位于颅底的肿瘤则预后不良,...
恶性脑膜瘤的定义在组织学和生物学行为不统一。颅内凸面的可切除的脑膜瘤侵犯骨和软组织常无重要的临床意义,而位于颅底的肿瘤则预后不良,所以颅骨侵犯的重要意义在于其所累及的部位。相反,一些脑膜瘤组织学有恶性特征和侵袭性,却因足够孤立而可行全切除。恶性脑膜瘤的定义在广义上说,包括细胞组织学和生物学标准(分别为侵犯脑和间变),此在个别病例上往往不能统一。在这些报道中,不典型和恶性脑膜瘤中的男性比例明显上升。由于标准不统一,各组报道的不典型脑膜瘤与恶性脑膜瘤的百分比很不一致。

按照分化水平和肿瘤侵犯临近脑组织的程度来判别脑膜瘤的恶性程度是重要的。因此,将脑膜瘤区分为以下3层:①数量上绝对占优势的典型或良性脑膜瘤;⑦较少见的易复发的不典型脑膜瘤;②极少见明显恶性和间变的脑膜瘤。同时须重视肿瘤与邻近脑组织的关系,因为脑浸润是脑膜瘤不利预后的重要因素。细胞增殖性标记物很重要,因为某些肿瘤按其他组织学标准没有明显的不典型或恶性,面标记结果却提示有复发倾向。

(一)不典型脑膜瘤

组织学和细胞学缺乏明显间变。组织学上相当于WHOⅡ级,瘤组织却显示细胞密度较高,结构丧失,排列紊乱或弥散生长,灶性或地图样坏死;细胞学上核浆比例高,染色质粗糙,核仁明显(图4—13)。上述不典型性特征可为局灶性或较广泛。活跃的核分裂也很重要,可区域性分布。虽然坏死在诊断上并无数量上的要求,偶尔可见小灶坏死,也可呈片状,但若是数量较多则应注意,提示脑膜瘤的恶性变可能。

根据定义,浸润脑组织则是恶性脑膜瘤,而非不典型脑膜瘤。虽然不典型脑膜瘤也可广泛接近软脑膜表面。

应用倍体分析和细胞增殖标记可区分良性和不典型脑膜瘤。事实上,肺整倍体是肿瘤的重要特征。和基于5-溴尿苷(BrdU)标记研究的高细胞增殖指数与不完全切除病变的局部复发时一致的。虽然良性肿瘤与不典型脑膜瘤之间有重叠,但复发的肿瘤有极高的Ki-67标记指数,可提示肉眼全切除的病变是否会复发。

确切地说,明确不典型脑膜瘤的复发率是困难的。一方面由于“不典型”的标准未统一,另一方面有些报道还包括血管外皮细胞瘤的病例。一项研究表明,肉眼全切除病变的5年复发率:典型的分化好的病变为3%,不典型性病变时38%,间变性病变时78%。另一项研究表明,不典型脑膜瘤全切除后5、10、15年的复发率分别是50%、67%、100%。

(一) 横纹肌样脑膜瘤

一种含有斑点或成片横纹肌样细胞的少见脑膜瘤,瘤细胞圆形,以含有偏心细胞核和明显的核仁及旋涡状中间丝组成的显著包含体样嗜酸性胞质为特征。这些横纹肌样细胞很像其他部位如肾脏肿瘤所描述的细胞。横纹肌样细胞可只在复发时出现。大多数横纹肌样脑膜瘤为高增殖指数和附加的恶性组织学特点,典型地表现为侵袭性临床过程,与WHOⅢ级相似。少数横纹肌样脑膜瘤只有灶性横纹肌样特点存在,而缺少其他恶性组织学特性,这些肿瘤的生物学特性有待确定。

(二) 乳头型脑膜瘤

脑膜瘤的乳头状结构,最先是由Cushing和Zisenhardt所阐述1例复发7次,最后死亡,发现瘤细胞已有肺部转移。后来又有人报道17例乳头型脑膜瘤均有侵袭,复发及转移。但乳头型脑膜瘤是少见的,是一种瘤细胞丰富,又有乳头状生长的肿瘤。46例统计中,发现75%侵袭脑组织,55%有复发和20%发生转移,约有一半病人直接死于肿瘤的生长。这种肿瘤好发于年轻人,半数而儿童。虽说乳头状生长为其特征但以乳头占优势者只有25%。乳头型脑膜瘤由类似脑膜上皮细胞组成,胞核长圆形,胞质中等量,瘤细胞沿血管周围呈放射状排列,血管壁增厚和玻璃样变,不形成血管周围的无核区。免疫组织化学结果同其他脑膜瘤。由于间变程度增高,某些抗体可丧失表达,乳头型脑膜瘤相当于WHO Ⅲ级。

但对其性质有争议,美国的某些学者强调此瘤发生于少年的儿童,认为此瘤应有所特指,而不同意归入间变的肿瘤范围内。

(三) 间变性(恶性)脑膜瘤

此脑膜瘤也表现为以硬脑膜为基底的肿块,常引起其周围脑组织明显地水肿。影像学特征与分化好的肿瘤相似,但不规则的水中、肿瘤-脑界面缺乏光滑的边界,提示浸润脑组织的特征。另外,手术时外科医生不能找到肿瘤脑组织之间的明确界面也强烈提示恶性。

脑膜瘤出现毫不含糊的、明确的间变和(或)浸润脑实质是恶性脑膜瘤的诊断标准、其发病率各地报道不一,为0.9%-10.6%,平均为2.8%左右。恶性脑膜瘤诊断常较难明确,因为很多肿瘤往往呈现介于不典型和间变之间的特征。浸润性病变也有相当大的变异表现,组织学图像呈良性、不典型。直接间变性改变。

细胞学上。大多数恶性脑膜瘤呈现中等间变,但仍可灶性保持脑膜上皮细胞的分叶状和旋涡状排列。恶性的区域从较明显地脑膜上皮组织(但有明显地不典型和高度核分裂)到,明显恶性肿瘤的图像,包括上皮细胞结构模糊或肉瘤样图像,但仍有一点点相似于良性脑膜瘤。由于异行性明显,所以之后尽可能多地取组织样品才可能明确这种间变性的脑膜肿瘤性质。

生长时间较长的闹木刘有恶变成不典型或间变性肿瘤的趋势,这种肿瘤复发后进一步丧失脑膜上皮的表型。极少数病例中出现各种类型的肉瘤,甚至有报道横纹肌肉瘤样分化。

复旦大学附属华山医院神经外科统计分析,1950-1990年手术治疗的脑膜瘤1999例,均经病理证实。恶性脑膜瘤中,男性罹患率明显高于女性。常见部位为:失状窦旁、大脑镰旁、中颅窝和小脑幕。

浸润脑组织的图像为:舌状的肿瘤组织突破软脑膜,直达其下的皮质,形成细胞岛。通常,真正的浸润常伴随反应性胶质增生。而且,在此以前,瘤细胞常沿血管周围间隙延伸。这样增加了复发的可能性,但并不能认为侵犯了脑实质。在任何一型脑膜瘤,都有可能在皮质出现小灶孤立的瘤细胞,并不能认为是浸润,也不认为影响预后。然与复发的间变型、复发的非间变型、非复发的通常型脑膜瘤有重叠。

确定恶性脑膜瘤的预后较困难,如不典型脑膜瘤,可获得的资料很少。某些报道缺乏正确的诊断标准,没有与血管外皮细胞瘤区分开。一项研究表明,间变型脑膜瘤5年复发率为78%。另一项研究显示,5、10、15年复发率分别是33%、67%和100%。通常绝大多数 是体积大、生长快,由于复发而需多次手术。要求放射治疗,但其疗效和对于复发率改变及生存期的影响仍有待进一步证实。

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