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脑膜瘤核磁共振诊断

来源: 发布时间:2013-06-04 10:02:49 点击数:
MRI优于CT之处是能提供多方位图像。冠状位适于显示边界部位,如中颅窝或半球凸而较高处的肿瘤。MRI显示肿瘤与血管结构的关系也优于CT,如颈...
MRI优于CT之处是能提供多方位图像。冠状位适于显示边界部位,如中颅窝或半球凸而较高处的肿瘤。MRI显示肿瘤与血管结构的关系也优于CT,如颈内动脉虹吸部可显示静脉窦的压迫阻塞情况。

(一) 平扫

绝大多数脑膜瘤具有脑外肿瘤的特征,即灰白质界面而塌陷向内移位,脑实质与肿瘤间有一清楚的脑瘤界面。该界面为含有脑脊液的间隙或血管组成。T1WI上,多数肿瘤呈等信号,少数为低信号;T2WI上,信号较为复杂,可呈等信号、高信号或低信号(图5-10~12),其信号改变与肿瘤组织学亚型间有一定关系;无论是在T1WI还是在T2WI上,肿瘤信号常不均匀,这与瘤体内血管流空、钙化、囊变及纤维间隔有关。瘤体内血管表现为点线状无信号影,钙化的MRI显示不及CT,可表现为斑点状低信号或无信号区,也可不显示;囊变则呈T1低信号,T2高信号灶。

脑膜瘤脑水肿在T1WI上为低信号,T2WI上为高信号。水肿程度与肿瘤大小,组织类型,以及良、恶性无明显相关性。MRI检查同样可以显示脑膜瘤所致的颅骨骨质改变。

(二) Gd-DTPA增强扫描

MRI增强检察同CT一样,脑膜瘤由明显强化,通常呈相对均匀地强化,囊变

坏死区部强化。40%-60%的脑膜瘤显示肿瘤邻近硬脑膜强化(图5-14~15),此即硬脑膜尾征(dural tail)。该征出现可提高脑膜瘤诊断的特异性,但其他肿瘤如胶质瘤、转移瘤和神经鞘瘤也可出现此征。关于硬脑膜尾征产生的病理学基础尚有争议,有学者认为此系肿瘤细胞浸润所致,也有学者认为它是硬脑膜的反应性改变。研究表明,硬脑膜尾征形态有助于区别良、恶性脑膜瘤。良性脑膜瘤的硬脑膜尾征细长规则,而恶性脑膜瘤的则为短粗不规则。

(三) MR功能成像

最大限度地切除位于功能皮质或其附近的脑膜瘤,同时保留功能皮质,对神经外科医生来说,一直是个极大的挑战。因此术前准确探获受累皮质内仍有功能的皮质范围和受累功能皮质于肿瘤间的分界,成为神经外科的一个焦点。正电子发射体层成像(PET)和单光子发射体层成像(SPECT)虽可用于术前定位,但由于空间分辨力低,限制了它们的临床应用。自1990年Ogawa等首先提出利用血氧水平依赖对比技术进行脑功能磁共振成像(BOLD-FMRI)后不久,FMRI即被用于术前皮质功能定位和术中导航。

1.相关基础 fMRI对功能皮质的探获是基于功能皮质活动时所伴随的一系列局部脑血流动力学改变:静息状态下,局部脑葡萄糖利用与脑血流和氧摄取相匹配,此时基本是有氧代谢;生理刺激下脑区激活,局部的脑血流和葡萄糖利用明显增加,为30%—50%,两者仍相匹配,但氧摄取只有轻微的增加,约为5%。出于氧摄取与局部脑血流间的不匹配,以及脑血流的快速冲击作用,血管内的氧合血红蛋白量增加,而脱氧血红蛋白量相对减少。脱氧血红蛋白是顺磁性物质产生局部梯废磁场,使质子快速去相位,因此具有缩短T2的作用;而在脑区激活时,脱氧血红蛋白量减少,其缩短T2的作用亦减少,同静息状态相比,局部脑区的T2或T2相对延长,在T2或T2加权像上脑激活区信号相对升高。fMRI采用“基线—任务刺激”的off_on减法模式,fMRI信号来白于激活条件的信号减去控制条件的信号,该信号十分微弱,其相对升高强度一般为2%—5%o成像时,将激活区高信号以不问颜色叠加于高分辨力的TI加权像解剖图上,即可获得相应脑区的功能图像 这种成像方法取决于局部血管的氧含量,故称为BOLD—fMRI。fMRI与PET等相比有两个明显的优点:无创伤和高空间、时间分辨力。专用于fMRI检查时数据采集、影像重建、登录、统计分析的软硬件,己可在fMRI检查结束后数秒至数十秒内显示结果。这种近似实时成像,使fMRI广泛用于临床成为可能。

2.临床价值 在fMRl应用临床之前,手术者主要是用体感诱发电位和皮质电刺激行术小定位,不仅使手术时间延长,而且手术野暴露过大。病人术前行fMRl检查以解剖定位,然后根据累及功能皮质的不同,用相应的皮质刺激方式进行fMRI检查。将fMRI信息叠加于解剖图像上,即可取得肿瘤的形态学信息和受累皮质的功能信息,有助于手术方案的精确设计。将fMRl图像登录到立体定向神经外科手术导航仪上,进行术中导航,能有效地弥补术中定位的缺陷。fMRl功能定位向作为金标准的术中定位相比较,一致性达82%—100%,平均登录误差仅约2mm。病人术中应用肌肉松弛药或深麻醉时,术中定位的方法无法应用,此时更显出则fMRl的独特价值。运用fMRl导航技术,对功能皮质的破坏极小。只有少数病人术厚出现原有病损的加重或新的功能障碍,但这些症状一般在48h内消失。fMRl检查还可发现功能皮质重组现象:相应刺激下除受累皮质被激活外,对侧相应皮质相(或)两侧其他功能皮质亦可见激话,具有功能皮质重组现象的病人愈后较佳。

一般情况下,T1WI(无论有无增强)易于低估肿瘤范围;而T1WI上,由于周围组织水肿高信号的影响,易于高估肿瘤范围。这对手术是不适合的。而且肿瘤治疗后数月内,CT和MRI难以将残余的存活肿瘤同水肿、囊变、出血、肿瘤复发、纤维化或坏死等区别开。用乙酰唑胺或过度通气等方法产生BOLD对比效应进行的fMRI检查,不仅可准确描绘出肿瘤范围,而且由于残余肿瘤具有肿瘤血管能产生高的fMRI信号,可将残余肿瘤同其他改变区别开来。无论是CT还是MRI,都不易对良、恶性脑膜瘤作出准确的区分。用乙酰唑胺等方法进行fMRI检查时,由于低分化恶性脑膜瘤的血管极度扩张、扭曲,且缺乏平滑肌成分,加上氧对肿瘤组织的缩血管作用很小,恶性脑膜瘤的fMRI信号强度明显增加。此外,肿瘤的血管状态与其分期密切相关。fMRI由于其对肿瘤血管的探获作用,对肿瘤的分期具有重要价值,尤其是能对非侵袭期和侵袭期的肿瘤作出区分。

总之,fMRI由于其尤可比拟的优点和对血管的高探获能力,已广泛用于神经外科,对脑膜瘤的分期,术前良、恶性脑膜瘤鉴别,手术方案的制订,预后估计,减少手术造成的功能损害和术后并发症,提高病人术后的生活质量,以及术后早期的疗效判断和鉴别诊断,都具有重要价值。

(四) MR波谱分析

MR波谱分析(MRS)是基于化学位移原理测定体内化学成分的一种无创伤技术,能够在活体检测脑内多种化学成分,如N-乙酰天冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)、胆酸(Cho)等。有关脑膜瘤MRS的研究颇多。普遍认为脑膜瘤主要表现为瘤实质内Cho升高,反映肿瘤细胞膜代谢异常增高(图5-16)。MRS的缺点是精确性较低,只能了解瘤组织的代谢,不能代替基于形态改变的影像学诊断。

脑膜瘤不典型表现

1.肿瘤内低密度区 平扫即可显示其大小不等,规则或不规则,单发或多发,病理学上系肿瘤坏死、囊变、粘液或脂肪变性和陈旧性出血所致,增强检察低密度区部强化。

2.肿瘤合并出血 脑膜瘤出血少见,约占脑膜瘤总数的5%,最常见于脑膜上皮型和血管瘤型。出血可出现在瘤内或瘤体周围的蛛网膜下腔。新鲜出血表现为流体内或瘤周脑实质内高密度灶,有时因脑瘤体内有坏死囊腔积雪而出现液平。亚急性出血呈等密度,而陈旧性出血难以与囊变坏死,粘液变性所致的低密度灶鉴别。

3.瘤周水样低密度 常见于失状窦旁脑膜瘤,水样低密度可为真性蛛网膜囊肿,也可为局部脑脊液循环障碍导致部分蛛网膜下腔增宽。和脑水肿不同,这种瘤周低密度的CT值同谁接近,边界清楚锐利,位于脑外。

4.囊性脑膜瘤 约占脑膜瘤的10%。根据囊肿的位置和特征,Worthington将其分为5种类型:Ⅰ型系中央型,囊肿位于肿瘤中央(图5-17A,B);Ⅱ型为偏心型,囊肿偏于肿瘤一侧;Ⅲ型指肿瘤与囊肿相邻;Ⅳ型指囊肿位于肿瘤邻近的脑实质内;Ⅴ型系脑脊液潴留。

5.多发性脑膜瘤 多发性脑膜瘤(图5-18)更少见,仅占脑膜瘤总数的1%-2%。绝大多数学者认为,多发性脑膜瘤的发病率基质是肿瘤的多中心学说,但也有学者认为出现多发性脑膜瘤的原因是肿瘤的自发性血行播散或手术导致血行播散,也可能是总流经脑脊液播散。多发性脑膜瘤常伴神经纤维瘤病(图5-19)。

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