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食管癌的诊疗流程

来源: 发布时间:2013-06-08 09:00:28 点击数:
食管癌的诊疗流程病史和查体↓辅助检查(明确病变性质及病变范围:食道镜、病理、瘤标、X钡餐透视、MR\CT、PET/CT)↓临床分期(食...

食管癌的诊疗流程

病史和查体

辅助检查

(明确病变性质及病变范围:食道镜、病理、瘤标、X钡餐透视、MR\CT、PET/CT)

临床分期

(食管癌国际TNM分期标准第7版 (UICC, 2009版))

Karnofsky评分

责任医师制定治疗原则

(根治/姑息)

选择治疗方式

(单纯放射治疗,放化疗联合)

患者签署知情同意书

治疗反应及处理

治疗中相关辅助检查的监测

治疗后总结

随访

食管癌的诊疗规范

一、 解剖

1、 上接咽起于环状软骨,相当于第六颈椎下缘,下至于胃的贲门,相当于第11胸椎水平。成人食管长度一般为25-30cm。

2、 三个生理狭窄:(1)位于食管入口处;(2)位于主动脉弓处;(3)位于膈肌入口处,及食管穿经膈的食管裂孔。

3、食管分段与食管镜检查距门齿的距离:

n 颈段:长度约为5cm,自环状软骨下缘至胸骨柄上缘平面:距门齿约18cm。

n 胸上段:长度约6cm,自胸骨柄上缘至气管分叉平面:距门齿约24cm。

n 胸中段:气管分叉至贲门口全长中点的上1/2,距门齿约30-32cm。

n 胸下段:中点以下的部分,距门齿40-45cm。

\

纵隔淋巴结分组

\

 

\

二、 诊断

1、 症状:进行性吞咽梗阻感或吞咽困难,胸骨后疼痛,不适,声音嘶哑,颈部包块等。

2、 体征:营养不良,淋巴结转移及远地转移。

细胞学或食管镜检查:所有病例的确诊都需要细胞学或组织学的证实。

H:细胞类型(Histological Type)

H1 鳞状细胞癌

H2 腺癌

G:分化程度(Grade of Differenciation)

Gx 细胞分化程度不能确定

G1 高分化癌

G2 中分化癌

G3 低分化癌

G4 未分化癌

3、 影像学检查:

(1)X线检查:

钡餐X线分型

早期食管癌可分为隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。

中晚期食管癌分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。

善型:均匀性充盈缺损,无扭曲,病变和正常组织交界处的改变时逐渐的。

凶型:明显不对称性充盈缺损,扭曲,病变和正常组织交界呈陡坡或明显扭曲。

中间型:介于两者之间。

(2)CT/MR检查:重点观察食管壁的厚度、病变外侵的程度,邻近器官的受侵情况,淋巴结转移等。

(3)颈部及腹部超声,脑MR,ECT,PET/CT。

三、 (1)食管癌国际TNM分期标准第7版 (UICC, 2009版)

第七版(2009)
T:原发肿瘤(Primary Tumor)

 

Tx    原发肿瘤不能确定

T0    无原发肿瘤证据

Tis    高度不典型增生

T1a   肿瘤侵及黏膜固有层

T1b   肿瘤侵及黏膜下层

T2    肿瘤侵及固有肌层

T3    肿瘤侵及纤维膜

T4a   肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌

T4b   肿瘤侵及其他邻近器官

N:区域淋巴结(Lymoh Nodes)

Nx    区域淋巴结无法确定

N0    无区域淋巴结转移

N1a   1~2个区域淋巴结转移

N1b   3~5个区域淋巴结转移

N2    6~9个区域淋巴结转移

N3    ≥10个区域淋巴结转移

M :远处转移(Distant Metastasis)

Mx   远处转移无法确定

M0   无远处转移

M1   有远处转移

H:细胞类型(Histological Type)

H1   鳞状细胞癌

H2   腺癌

G:分化程度(Grade of Differenciation)

Gx   细胞分化程度不能确定

G1   高分化癌

G2   中分化癌

G3   低分化癌

G4   未分化癌

注:原发肿瘤:至少应记录肿瘤的最大径,多源癌记为Tm;区域淋巴结:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数;远处转移:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干不属于区域淋巴结而为远处转移。

分期 亚组 第七版(2009)
T N M H G
0期 0 is 0 0 - 1
I期 Ia 1 0 0 - 1
    1 0 0 2 2
  Ib 1 0 0 1 2
    1 0 0 - 3-4
    2 0 0 - 1
II期 II 2 0 0 - 2-4
    3-4a 0 0 - -
    1-2 1 0 - -
III期 IIIa 3-4a 1a 0 - -
  IIIb 3-4a 1b 0 - -
    - 2 0 - -
IV期 IV 4b - - - -
    - 3 - - -
    - - 1 - -

注:“-” 为任意级别

四、 治疗原则

1、 Ⅰ-Ⅱa期::上段首选放疗,中段、下段不能手术者行放疗。

2、 Ⅱb-Ⅲ期:综合治疗:术前放(化)疗,术后放疗。

3、 Ⅱb-Ⅲ期:同步放化综合治疗:化疗方案PF方案,放疗同期用2个周期化疗,放疗后巩固化疗2-3个周期。

五、 根治性放疗目的、适应症和禁忌症

目的:期望局部肿瘤得到控制,获得较好的效果。放射治疗后不能因放射所致的并发症而影响生存质量。因此要求放疗部位精确,肿瘤内剂量分布均匀,正常组织受量少,照射技术重复性好。

适应症:a)Ⅰ-Ⅱa期

b)一般情况好,卡氏评分在70分以上者,

c)病变比较短,病变长度小于或等于7cm,

d)食管病变处狭窄不明显(能进半流),

e)无明显的外侵(症状:无明显的胸背疼痛,CT示未侵及主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官)。

f)无锁骨上和腹腔淋巴结转移(包括CT无明显肿大的淋巴结),

g)影像学检查无穿孔征象。无严重的并发症。

禁忌症:食管穿孔(食管气管瘘或可能发生食管主动脉瘘),恶病质,狭窄明显,已有明显症状且多处远处转移者。

六、 姑息性放射治疗的目的、适应症和禁忌症

目的:减轻痛苦(如骨转移的止痛放疗,转移淋巴结压迫症状等),缓解进食困难延长寿命。

适应症:

a) Ⅱb-Ⅳ期

b) 病人一般情况差

c) 食管病变大于7cm者

d) 梗阻严重,只能进水或滴水不入者

e) 已有区域淋巴结或远处转移或声带麻痹者

f) 有严重大出血或穿孔倾向或已穿孔者

g) 复发病例

h) 单纯手术探查或手术切缘阳性或纵膈淋巴结肉眼残留者

姑息性放射治疗:

禁忌症:已有食管穿孔,恶病质。

七、 :放射治疗方式和技术

(一) 常规放射治疗

1) 放射线的选择:

高能X线

2) 根治性放疗

(1) 照射野设计:

三野照射法:即一前垂直野和两后背斜野等中心或非等中心照射。颈段食管癌亦可采用两前斜野加楔形板照射。淋巴引流区预防野一般采用垂直照射。

(2) 照射范围:根治性放疗时照射区应包括原发灶可能侵犯的范围和区域淋巴结。

原发灶可能侵犯的范围可根据CT检查结果来确定,照射野长度一般大于病变上下端各3-5cm为宜,不得小于3cm。

区域淋巴结照射范围,颈段和胸上段可设双锁骨上照射野;胸下段应包括贲门周围淋巴结、胃左动脉旁淋巴结。

(3) 剂量和照射方式:

食管癌原发灶放疗总剂量60-70Gy。三野剂量比为1:1:1,以常规分割为主,也可采用后程加速超分割方式。

颈段、胸上段食管癌:纵膈+锁骨上联合野照射,前后对穿照射DT36-40Gy后,行病变区域CT扫描,根据肿瘤缩小情况,避开脊髓,采用斜野等中心照射,病变上下端各3-5cm。

胸中、下段食管癌:前后对穿照射,DT36-40Gy后,行病变区域CT扫描,根据肿瘤缩小情况,避开脊髓,采用斜野等中心照射,病变上下端各3-5cm。

3)、姑息性放射治疗:照射野:根据情况设局部野,不必包括相应淋巴引流区。

剂量:50-60Gy。

(二) 三维适形或调强放疗

1) 三维适形或调强放疗流程:

确定病变范围和临床分期

责任医师确定治疗原则

责任医师选择治疗方式

责任医师确定放射照射技术(常规、三维适形、调强、质子、同步防化)

患者签署知情同意书

主管医师和物理师给患者行体位固定

主管医师模拟定位拍片或做CT定位

主治医师以上的临床医师在CT定位图像上勾画靶区及OAR并给出各自的剂量要求

物理师治疗计划设计

临床医师和物理师、技师共同验证(剂量验证和位置验证)

放射治疗

(第一次治疗及修改计划后第一次治疗均需临床医师参与并签字,医嘱需要变更时需主治医师以上的医师签字)

2) 单纯放射治疗时靶区勾画:

1、 较早期食管癌(Ⅰ-ⅡA期)

适应症:

(1)拒绝手术或有心肺疾患等不能手术的患者。

(2)CT显示没有明显肿大/转移淋巴结的患者。

勾画原则:

(1)预防照射淋巴引流区的靶区勾画原则

肿瘤靶区(GTV):影像学(如食管造影,CT)和内镜或PET/CT可见纵膈窗显示的食管原发肿瘤的长度。

临床靶区(CTV):在GTV前后左右方向均匀外扩0.8cm,食管癌原发灶上下两端各外扩3-5cm。同时包括淋巴结转移率较高的相应的淋巴引流区:

(a):颈段及胸上段食管癌应包括双锁骨上淋巴引流区、8区、2区、4区、5区、7区的范围。

(b)胸中段食管癌应包括8区、纵膈内的2区、4区、5区、7区。

(c)胸下段食管癌应包括8区、4区、5区、7区和16区和17区。

计划靶区(PTV):在CTV的基础上均匀外放0.5cm。

预防照射区域的剂量为50Gy/25f/5w,后在CT模拟机做CT扫描,根据肿瘤原GTV+上下扩1.5-2cm前后左右扩0.8cm→PTV2,并将治疗计划对肿瘤靶体积、正常组织的受量进行综合评估。

(2)不做预防照射淋巴结引流区的靶区勾画原则:

GTV:影像学(如食管造影,CT)和内镜或PET/CT可见纵膈窗显示的食管原发肿瘤的长度。

CTV:在GTV前后左右方向均匀外扩0.8cm,食管癌原发灶上下两端各外扩3-5cm。

PTV:在CTV的基础上均匀外放0.5cm。

(4)单纯放射治疗时处方剂量:

预防照射区域的剂量为50Gy/25f/5w,后在CT模拟机做CT扫描,根据肿瘤原GTV+上下扩1.5-2cm前后左右扩0.8cm→PTV2,并将治疗计划对肿瘤靶体积、正常组织的受量进行综合评估。

A:常规分割:放疗总量:95%PTV50Gy/25f/5w,+95%PTV2 10Gy/5f-14Gy/7f。总量:60-64Gy。

B:后程加速超分割:放疗总量:95%PTV50Gy/25f/5w,+95%PTV11.2-14Gy/8f-107f/bid/间隔6小时。总量为61.2-64Gy。

2、中晚期食管癌(原发肿瘤较大≥T3和/或CT扫描片显示肿大淋巴结Ⅱb-Ⅳ)

(1)勾画靶区的原则

GTV:为食管原发病灶。以食管造影片和CT显示和/或食管镜检查和/ PET/CT可见纵膈窗显示的食管原发肿瘤的长度。肿大转移淋巴结未GTVnd。

CTV:包括GTV和GTVnd+淋巴引流区,并在GTV和GTVnd左右前后方向均扩0.8cm,上下方向扩3-5cm,或有淋巴结转移的CT层面上上下扩1.5-2.0cm。

PTV:在CTV的基础上均匀外放0.5cm。

(2)单纯放射治疗时处方剂量“

95%PTV60-64Gy/30-33f

也可行后程加速超分割,方法同上。

推荐中晚期食管癌进行同步放化疗

建议方案:PF、TP方案。

同步放化疗的放疗剂量:95%PTV56-60Gy/1.8-2.0Gy/f

3 根治术后综合放射的靶区勾画:

1)中上段Ⅱa期(T2-3N0M0):

临床靶区(CTV):

(1) 胸上段(CTV)范围:上界达环甲膜水平,下界:隆突下2-3cm,其间应包括吻合口局部、气管旁、下颈及锁骨上、8区、上纵膈2区、4区、5区、7区的范围。

(2) 胸中段(CTV)范围:上界为胸1椎体上缘包括锁骨头水平气管周围淋巴,下界一般为肿瘤瘤床下缘2-3cm,同时相应淋巴引流区应包括气管旁、下颈、锁骨上、8区、纵膈2区、4区、5区、7区范围。

(3) 胸下段(CTV):上界为胸4椎体上缘包括气管旁4区淋巴结,下界一般为肿瘤瘤床下缘3-5cm,同时包括8区、5区、7区、16区及17区的范围,或至少包括胃左淋巴引流区。

计划靶区(PTV):CTV均匀外扩0.5cm。

根治术后预防照射的处方剂量:

95%PTV体积接受50-60Gy/27-30f/5.4-6w。

2)Ⅱb-Ⅲ期患者推荐同步分放化疗:

(1)胸上段(CTV)范围:(与淋巴结阴性组相同。):上界达环甲膜水平,下界:隆突下2-3cm,其间应包括吻合口局部、气管旁、下颈及锁骨上、8区、上纵膈2区、4区、5区、7区的范围。

(3)胸中段(CTV)范围:原发病灶的长度+病变上下各外放5cm+相应淋巴引流区。(建议:中段食管癌患者的放疗上界设在T1上缘,下段食管癌患者建议包胃左和贲门淋巴结引流区。

PTV:在CTV的基础上均匀外放0.5cm。

处方剂量:

95%PTV体积接受50-60Gy/27-30f/5.4-6w

建议化疗方案:

PF方案:同步 2周期,1-3个月后巩固化疗3-4周期。

TP方案:同步2周期,1-3个月后巩固化疗3-4周期。

4、 复发性食管癌的治疗:

根治放疗后多数病人在1-2年内复发。

1) 手术治疗

2) 放射治疗:有延长生存期的作用,但在放疗过程中有25.5%的病人因全身情况及症状恶化或食管穿孔,大出血而终止治疗。

复发性食管癌再程放疗的禁忌症:(1)全身情况不佳,年迈体弱(2)梗阻严重,只能进流食(3)食管造影显示有明显的尖刺突出或有大龛影,有穿孔迹象者。

靶区勾画原则为姑息性治疗原则。

放疗剂量:95%PTV体积接受50-60Gy。

5、 计划评估和危及器官剂量限制:

器官名称   单纯放疗              同步放化疗               同步放化疗+手术
脊髓        45Gy                     45Gy                      45Gy

 

肺          V20〈35%                 V20〈30%     V20〈20%或V15〈30% V10〈40%

心脏        V50〈50%或V40〈100%    不确定                    不确定

肝脏        V30〈30%                不确定                    不确定

四、 食管癌放射治疗后近期疗效评价标准:

完全缓解(CR):肿瘤完全消失,食管片边缘光滑,钡剂通过顺利,但管壁可稍显强直,管腔无狭窄或稍显狭窄,粘膜基本恢复正常或增粗。

部分缓解(PR):病变大部分消失,无明显的扭曲或成角,无向腔外溃疡,钡剂通过尚顺利,但边缘欠光滑,有小的充盈缺损及/或小龛影,或边缘虽光滑,但管腔有明显狭窄。

无缓解(NR):放疗结束时,病变有残留或看不出病变有明显好转,仍有明显的充盈缺损及龛影或狭窄加重。

五、 放射治疗反应及合并症的预防和处理:

(一) 全身反应:全身乏力,食欲不振,恶心、呕吐等。

(二) 骨髓抑制:白细胞下降、血小板下降。口服升血药物治疗。

(三) 局部反应:

1. 食管反应:照射肿瘤量达1000-2000cGy/1-2w,食管粘膜水肿期,可加重下咽困难。照射肿瘤量达3000-4000cGy/3-4w后,食管粘膜溃疡期,可下咽疼痛及胸骨后疼痛。轻微的疼痛等,可不做处理,疼痛加重可给抗生素和止痛镇静剂。

2. 气管反应:照射肿瘤量达3000-4000cGy/3-4w后,由于气管炎性反应,会产生咳嗽,多系干咳、痰少。轻者一般给予一些口服止咳药,有感染者可用抗生素。

3. 放射性肺炎:主要预防措施为放疗中加强营养,避免感冒,尽量降低肺的受照剂量。治疗可应用抗生素、激素、维生素及对症处理。

4. 放射性脊髓炎:预防的关键是严格设野,避免脊髓受量超过45Gy/4w。主要治疗措施为大剂量激素、维生素,避免感染。

5. 食管单纯瘢痕狭窄:轻度可以不作处理,中度者是情况处理。对于重度者必须作处理,如安放内支架,以解决进食问题。经过积极处理后,可以存活较长时间。

6. 食管癌放疗后良性溃疡:改善全身营养,饭后多饮温水,消炎止痛,大量维生素口服,加强和及时补充营养,蛋白和纠正贫血,及中药等。

7. 食管穿孔:

1)食管穿孔的原因:肿瘤的消退速度与正常组织修复速度不均衡。

a:肿瘤消退速度过快:肿瘤对放疗很敏感;照射剂量大速度快,常常是周剂量和/或单次剂量大。

b:影响正常组织修复能力的因素:放疗后纤维化和/或局部供血差;合并感染,局部有大量的急慢性炎性细胞渗出。

2)食管癌穿孔前的表现:a白细胞特别是中性粒细胞增高b发热,常常是低热c胸背疼痛或胸部不适,发沉的感觉。

3)食管癌穿孔的类型:食管气管瘘、食管纵隔瘘、食管气管瘘、食管血管瘘。

4)食管癌穿孔的处理:

(1):放疗前X线显示有穿孔前(如尖刺、龛影)征象时:

a:放疗速度减慢≤180Gy/次。不做同步放化疗。食道造影检查建议首先应用泛影葡胺。

b:加强抗感染和促进正常组织修复的治疗:使用抗生素;加强和及时补充营养,蛋白和纠正贫血,促进食欲。

c:动态观察:在放疗中,每周X线钡餐透视1次,观察穿孔前征象的变化。

d:建议放疗前行食管支架置入术。

(2)放疗中或放疗以后X线片显示溃疡或诊为穿孔的处理:抗炎,加强和及时补充营养,蛋白和纠正贫血,效果若差则行食管支架置入术或胃造瘘。如出现穿孔大出血,则病情凶险,危及生命。积极对症抢救。

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