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三维适形放射治疗与NP方案同步治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的临床研究

来源: 发布时间:2013-06-06 16:44:23 点击数:
摘要 目的 评估三维适形放射治疗与NP方案同步治疗Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)的临床疗效及毒副作用。方法1999年3月—2002年2月,采用盖诺(N...

摘要 目的 评估三维适形放射治疗与NP方案同步治疗Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)的临床疗效及毒副作用。方法1999年3月—2002年2月,采用盖诺(NVB)加顺铂(PDD)与三维适形放射治疗(3D-CRT)同步治疗43例不能手术切除的Ⅲ期非小细胞肺癌患者,与同期单纯接受化疗的38例患者对比。化疗方案为盖诺25mg/m2,d1,d8,顺铂15mg/m2,d1~5,28d为一周期。三维适形放射治疗源为6MV-X线,2Gy/(次·d),40Gy后缩野加量,总剂量为66.4~68Gy。结果 观察组CR、PR、SD、PD分别为23.3%(10/43)、62.8%(27/43)、16.3% (7/43)、0(0/43),CR+PR为83.7%(36/43);对照组CR、PR、SD、PD分别为2.63%(1/38)、42.1%(16 /38)、39.5%(15/38)、15.8%(6/38),CR+PR为44.7%(17/38)。1,2,3年生存率观察组分别为74.4%(32 /43)、44.1%(19/43)、30.2%(13/43);对照组分别为39.4%(15/38)、26.3%(10/38)、10.5%(4 /38)。二组近期有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),毒副作用可耐受,无治疗相关性死亡。结论 三维适形放射治疗与NP方案化疗同步治疗Ⅲ期非小细胞肺癌可提高局部控制率及1,2,3年生存率,且无严重并发症。

肺癌是严重危害人们身体健康的常见疾病,其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占80%[1]。由于难以早期诊断,就诊时绝大多数患者已失去手术机会,而单纯常规分割放射治疗的疗效也很不理想,5年生存率仅为3%~10%,中位生存时间为6~11个月[2],故局部晚期NSCLC成为研究联合放化疗的良好模型。我院于1996年引进三维适形放射治疗技术,在单纯应用三维适形放射治疗取得一定经验后,1999年3月—2002年2月我们采用盖诺加顺铂联合三维适形放射治疗(three-dimensional conformal radiation therapy,3D-CRT)43例不能手术切除的Ⅲ期NSCLC,并与同期单纯接受化疗的38例对比,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

入选标准:①经纤维支气管镜检查及病理细胞学和/或组织学确诊;②影像学证实确定为Ⅲ期(ⅢA、ⅢB)NSCLC初治患者(根据UICC1997年分期标准);③年龄21~70岁;④KPS评分≥80;⑤近1个月内未接受抗肿瘤治疗;⑥化疗前肝肾功能、心电图、血象正常;⑦无严重的心脏病、凝血功能障碍、周围神经系统疾病;⑧既往无其他肿瘤病史;⑨预计生存期>3个月。剔除标准:①未按时完成疗程;②无可评价的临床或X线观察资料;③患者自动退出或疗程内非治疗原因死亡;④因肺不张、阻塞性肺炎或肺实变,导致肿瘤边界在放射治疗计划CT上无法确认者。

1.2 一般资料

1999年3月—2002年2月我们共收治符合上述标准的不能手术切除的Ⅲ期非小细胞肺癌患者81例,其中男54例,女37例,中位年龄52岁(21~70岁)。病理类型:鳞癌55例,腺癌23例,腺鳞癌3例。临床分期:ⅢA期47例,ⅢB期34例。随机分为观察组43例,对照组38例。

1.3 治疗方法

1.3.1 化学治疗

国产异长春花碱(盖诺)25mg/m2,d1,d8,加生理盐水100ml,静滴20~30min,静滴前用5mg地塞米松静推,用药后再用 100ml生理盐水快速冲洗血管;顺铂(DDP)15mg/m2,加500ml生理盐水静滴,d1~5。应用恩丹西酮8mg化疗前30min、化疗后 2h、4h静推镇吐,化疗后白细胞降至3.0×109/L以下则给予G-SCF(惠尔血)治疗,28d为1周期,至少化疗2周期以上,疗程结束4周后进行疗效评定。

1.3.2 三维适形放射治疗

3D-CRT采用瓦里安2100C直线加速器,立体定向放疗体架和三维TPS。将人体定位袋置于特定立体定向定位框架内,患者仰卧于定位袋上,充分接触后使定位袋在真空负压条件下固化成形。定位前首先在模拟定位机下观察并记录肺内病灶随呼吸运动及心脏搏动时各方向的活动幅度,若>7mm,应用横膈控制器压迫腹部,以降低膈肌运动幅度,确保立体定向治疗精度。在人体、定位袋、体位定向架上分别作标记,保证每次治疗摆位三者位置关系保持一致。患者带体架在平静呼吸状态下进行螺旋CT 5mm 层厚连续增强扫描,扫描范围为自胸廓入口至肋膈角水平。将数据传输至TPS工作站,由2名以上临床医生及1名影像医生勾画大体肿瘤体积(GTV)及周围重要器官、相关组织结构,GTV外放1.0~1.5cm,形成计划靶体积(PTV)。本研究PTV范围包括原发灶、同侧肺门、隆突下及纵隔淋巴引流区。先大野照射,设一个靶区,采用2~3个射野,共面照射,90%~95%的等剂量线包绕PTV。根据剂量体积直方图、等剂量线图等评价治疗计划。铸造各照射野适形铅模。患者带体架再次行CT扫描,验证定位精度;严格检查肿瘤等中心三维坐标系数及治疗计划的各个参数,由1名临床医生及至少2名技师确定无误后实施治疗。应用6MV X线照射,2Gy/次,1次/d,连续治疗5d,休息2d,照射40Gy(视脊髓受量决定剂量)后,重新螺旋CT定位,对残存病灶进行缩野,重复上述步骤,若相邻的二个病灶距离>2cm,另外设1个靶区,缩野分割量为4Gy/次,隔日1次,剂量为16~20Gy,补量至生物效应剂量 66.4~68Gy。

1.4 评价标准

按WHO(1981)标准[3],疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD);毒性反应分0~Ⅳ度,生存期指治疗开始至死亡或末次随访时间(失访者计为死亡),全部治疗结束后3个月进行疗效评价。

1.5 观察指标

治疗开始前行胸部强化CT或MRI检查,记录病灶的位置、大小及数量,治疗期间每周记录KPS、体重、放化疗急性毒副作用,全部治疗结束后3个月及6个月行胸部强化CT或MRI检查,观察病灶变化情况。

1.6 随访及统计学分析

治疗结束后每3个月随访1次,用Kaplan-Meier法计算1,2,3年生存率,采用χ2检验。

2 结果

2.1 近期疗效

见表1。表1 二组近期疗效(略)注:二组比较*P<0.05

2.2 生存率

1,2,3年生存率观察组分别为74.4%、44.1%、30.2%,对照组分别为39.4%、26.3%、10.5%,二组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 毒副作用

急性毒副作用主要为化疗急性毒副作用,主要表现为骨髓抑制、胃肠道反应(恶心、呕吐)及静脉炎,观察组配合三维适形放疗未加重上述毒副作用,仅有少数病例出现放射性食管炎(进食时疼痛),对症处理后症状消失,不影响治疗,无治疗相关性死亡。

3 讨论

目前肺癌的发病率及病死率在我国北京、上海等各大城市均居癌症之首,在肺癌中,NSCLC占75%~80%,其首选治疗是手术,对于不适于手术患者,放疗是并发症最少,也是最有效的非外科治疗方法[4:626-631]。放射治疗的基本目标是努力提高放射治疗的治疗增益比,即最大限度地将射线剂量集中到病变(靶区)内,杀灭肿瘤细胞,而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射,以达到最大限度地增加肿瘤的局部控制概率(TCP)和减低正常组织并发症概率(NTPC),因此,理想的放射治疗技术应按照肿瘤形状给靶区很高的致死剂量,而靶区周围的正常组织不受照射。要使治疗区的形状与靶区一致,必须从三维方向上进行剂量分布的控制。3D-CRT是一种提高治疗增益的较为有效的物理措施。该治疗作为一种治疗技术,使高剂量区分布的形状在三维方向上与病变(靶区)的形状一致[4:169-211],提高了治疗增益。相对于常规放疗,3D-CRT的优势在于:①靶区的精确勾画;②剂量的精确计算;③增加了靶区的照射剂量,从而改善了局部控制率;④降低了靶区周围正常组织的照射剂量,从而减少了正常组织的放射并发症[5]。吴开良等[6]报道50例Ⅱ~Ⅲ期 NSCLC先常规两对穿野照射42Gy/21次,再三维适形照射加量3Gy/次,1次/d,5次/周,剂量递增水平分别为69,72,75,78Gy,随访15~31个月,结果CR 16%,PR 70%,NR 14%,总有效率86%,1,2年生存率分别为70%和47%,1,2年局部控制率分别为80%和62%,未出现3级以上晚期放射反应。

NVB是通过抑制微管蛋白聚合,导致微管崩解,使癌细胞的分裂停止于有丝分裂中期,其药代动力学研究显示,静脉注射给药后,在肝脏中浓度最高,其次为肺,观测6d,发现NVB在肺内呈持续性高浓度[7],是目前治疗NSCLC最有效的药物之一。DDP为细胞周期非特异性药物,对处于有丝分裂期及DNA 合成期的细胞杀灭作用强,二者联合,具有协同作用[8]。李进章等[9]报道NP方案治疗72例NSCLC的有效率为38.89%,其中初治组有效率为 43.48%,复治组有效率为30.77%。

局部复发是NSCLC治疗失败的重要原因,单纯放疗或化疗疗效有限,因此,对于中晚期NSCLC的治疗,人们着眼于既能消灭局部病灶,又能控制进一步的转移,为了达到这一目的,放疗与化疗联合无疑符合这一初衷。陆林等[10]报道盖诺联合放疗治疗非小细胞肺癌38例,近期有效率为65.8%,中位生存期14个月,1,2,3年生存率分别为63.1%、39.4%、28.9%。我们以NP方案联合3D-CRT观察其治疗Ⅲ期NSCLC的疗效及毒副作用,研究结果显示,NP方案联合3D-CRT治疗Ⅲ期NSCLC有确切疗效,近期有效率为83.7%,与对照组比较有统计学意义,其1,2,3年生存率均较对照组高。其毒副作用方面主要为化疗急性毒副作用,如骨髓抑制、胃肠道反应及静脉炎,二组比较无明显差异。本研究在常规照射后,后程加速大分割三维适形照射,既有效提高了照射剂量又缩短了总照射时间,在提高近期有效率的同时,未出现严重的副作用。

综上所述,3D-CRT联合NP方案同步治疗Ⅲ期NSCLC是有效率较高、安全性较好的综合治疗方法,值得临床进一步研究及推广使用。

参考文献

[1]Parkin DM,Pisani P,Ferlay J.Estimates of the worlduide incidence of eighteen major cancers in 1985[J].Int J Cancer,1993,54(4):594-606

[2]Choy H,Akerley W,Safran H,et al.Multiinstitutional Phase II trial of paclitaxel,carboplatin,and concurrent radiation therapy for locally advanced non-small lung cancer[J].J Clin Oncol,1998,16(10):3316-3322

[3]孙燕.临床肿瘤内科手册[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2003:106

[4]殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].第3版.北京:中国协和医科大学出版社,2002:631;179-211

[5]Graham MV,Purdy JA,Emami B,et al.Climical dose-volume histogram analysis for pneymonitis after 3D treatment for non-small cell lung cancer(NSCLC)[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1999,45(2):323-329

[6]吴开良,蒋国良,瘳源,等.非小细胞肺癌三维适形放射治疗Ⅰ和Ⅱ期剂量递增试验结果分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2003,12(1):10-13

[7]张湘玉,孙燕.新抗肿瘤药异长春花碱[J].北京医学,1992,14(3):171

[8]Gralla Harper P,Johnsons.Vinorelbine in the treatment of non-small cell lung cancer:studies with sinselagent therapy and in combination with cisplatin

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