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肝癌的质子重离子治疗研究

来源: 发布时间:2016-07-21 15:30:05 点击数:
目前,中国肝癌的新增病例和死亡人数均居世界首位。肝脏是对放疗极度敏感的器官,并且在照射治疗之后能够很好的康复。肝脏健康组织的照
    目前,中国肝癌的新增病例和死亡人数均居世界首位。肝脏是对放疗极度敏感的器官,并且在照射治疗之后能够很好的康复。肝脏健康组织的照射体积要尽可能的减少,质子重离子放疗的物理学和生物学特性恰恰能够达到最佳的效果。
1、认识肝癌
肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤,包括原发性肝癌和转移性肝癌两种。原发性肝癌又分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。
 
目前,中国肝癌的新增病例和死亡人数均居世界首位,成为死亡率仅次于胃癌、肺癌的第三大恶性肿瘤。中国肝癌发病人数约占全球的55%,而江苏、浙江、上海肝癌患者又占全国50%左右。
 
肝癌的5年存活率大约为 10%,导致该存活率如此之低的部分原因是大部分肝癌患者同时患有其他肝脏疾病,例如肝硬化。
 
2、预防与预后影响因素
中国85%~90%的肝癌都与乙肝有关,而乙肝感染率高达7.18%,大约每14个中国人中就有1人是乙肝病毒携带者,在这些乙肝患者中,每年又有2%~3%发生了癌变。
 
除了乙肝,摄入黄曲霉素、喝受污染的水以及酗酒吸烟,也是肝癌的主要致病因素。长期吃霉变的花生、玉米以及地沟油炸出来的油条,可使肝癌的发病率增加33%~66%。
 
目前,肝癌仍是各种实体瘤中预后最差的恶性肿瘤之一。可影响肝癌预后的因素很多:如肿瘤的大小、单个或多发、有无包膜及有无门静脉癌栓等。
 
肝癌的生长部位对预后有影响。位于肝包膜下的癌结节可由于不断生长或肝内癌结节巨大向肝外赘生,可发生破裂出血至腹腔内。直接脱落进入腹腔的肝癌细胞可引起种植性转移,形成多个癌灶,进而形成腹膜癌症,导致恶性腹水的形成。
 
肝癌的早期转移及转移问题对预后有直接影响。肝癌经血道向肝外器官转移可发生在肝癌早期。晚期肝癌患者中有95%出现周围血白蛋白涨NA阳性。肺为肝外最常见的转移器官,约占90%,其次为骨、肾上腺、肾、脑等器官。肝癌癌细胞生长极为活跃,侵袭性强,易侵犯包膜和血管,致局部扩散和血道转移而影响预后。
 
3、可选择的治疗手段
由于病灶多局限于肝内,且远处转移多出现的比较晚,因此肝癌很适合局部治疗。最佳局部治疗为手术和肝移植。
 
研究曾显示体内存在小型、可切除肿瘤、且未患有肝硬化或其他严重健康疾病的病人在切除其恶性肿瘤之后,都获得了很好的康复效果。这类病人的 5 年存活率超过了 50%。对于患有早期肝癌、且可以接受肝脏移植的病人来说,其 5 年存活率为 60% 至 70%。
 
但仅有5%-40%的肝癌患者可以接受手术治疗,而由于供体有限,因此可以接受肝移植的患者也少之又少。而当前广泛推广的射频消融治疗的局部复发率高达36%。
 
而日本筑波大学对162名因各种原因不能手术的患者的质子治疗结果进行了回顾,所有患者的5年总生存率为23.5%。5年局部控制率为86.9%。
 
而据有关资料统计,获根治性切除其5年生存率仍只有30.6%~45.7%;单纯肝动脉灌注化疗一年生存率仅为10%左右,并用肝动脉栓塞治疗一年生存率约65%;普通放疗五年生存率仅为10%。综上可知,粒子线疗法对于治疗肝细胞癌疗效显著。
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4、质子技术的出现为肝癌患者带来了新的选择机会
肝脏是对放疗极度敏感的器官,并且在照射治疗之后能够很好的康复。很重要的是肝脏健康组织的照射体积要尽可能的减少,这个只能通过质子治疗才能达到最佳的效果。
 
肝癌,尤其在结直肠癌肝转移方面,质子的治疗效果更加明显。据相关专业人士介绍,结直肠癌肝转移的患者能够做手术的只占到20%左右,还有70%多的患者无法选择手术。如果选择传统放疗治疗,致死性照射的剂量分布,会使得70%的肝组织受到30%以上的致死性的照射,这时肝组织有可能会出现绝大部分的坏死。
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而质子治疗的优势就能把能量集中在肿瘤上,对周边的组织影响非常小,在入射的路径上,对肿瘤的后端和侧面形成有效的保护,能够让绝大部分的肝组织处于没有剂量的状态。实现对肿瘤治疗的同时保护肝脏。
 
5、质子重离子治疗的研究
由于肝细胞对于放射线的耐受低于肿瘤杀伤剂量,因此一直以来放疗在肝细胞癌的治疗中的地位并不高。质子和重离子由于其Bragg峰特性,能够有效提高靶区剂量,对周围健康组织的伤害非常小,多项研究表明质子治疗肝癌获得了令人满意的总生存率,且局部控制率有所提高。
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中国国内对质子治疗肝癌的研究
山东淄博万杰肿瘤医院陈庆等研究了原发性肝癌质子射束与三维适形放疗计划的比较,研究发现,无论采用质子射束单野照射、两野照射还是三野照射,均较3D-CRT明显降低了正常肝脏、脊髓、右侧肾脏和胃以及胰腺的照射剂量。质子治疗肿瘤直径<5 cm的原发性肝癌,两个射束足以满足治疗肿瘤和保护正常肝脏组织的需要。
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质子对治疗结直肠癌肝转移的突出优势 
肝脏经常成为肿瘤细胞转移的目标,尤其是原发于胃肠系统的肿瘤,容易通过血液循环(即门脉系统)转移至肝脏。通常情况下,出现肝转移的患者需接受系统性治疗(全身化疗)。
 
然而,对于肝脏部位出现孤立性转移或寡转移的患者也可以选用放射线疗法。但由于肝脏对放射线极其敏感,为保护肝功能不受损,只能接受低剂量照射。但是由于肝脏具有较强的代偿能力,故局部照射不会造成重大的临床后果。
 
但应尽量避免对正常肝脏组织的照射,质子治疗能帮助我们实现这一陡峭剂量梯度。
 
从2009年6月29日至2012年3月15日,共计23名肝转移患者在慕尼黑质子治疗中心(以下简称“RPTC”)接受了质子治疗。中位年龄为62岁,大部分患者患有原发性结直肠癌。其中,21名(92%)患者出现1-3个肝转移灶,另各有1名患者有4个和9个肝转移灶。几乎所有(96%)的患者都曾经接受过外科手术、化疗、放化疗或放疗。
 
治疗次数为1~5次, 大部分患者接受了平均总照射剂量为32.7 Gy (RBE) 的三次照射。疗效:所有患者均很好地耐受了质子治疗。在随访过程中,没有发现由治疗引起的副作用。
在平均时间为6个月的随访期(2~24个月)结束后, 65%的患者的肝转移出现完全缓解。有1名患者的肿瘤体积未见缩小(病情稳定);1名患者肿瘤缩小,但在影像学上仍然可见(部分缓解)。
 
结论:首批在RPTC接受质子治疗的肝转移患者均显示出良好的缓解率和耐受性。
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  综上可知,质子治疗是肝转移患者的首选疗法,它可以消除转移灶,延缓疾病进展,提高生存期。传统的X射线治疗即使使用较低剂量依然会导致肝功能障碍,但利用质子照射的话,它利用加速后的高能量质子射束穿入肿瘤,使剂量集中于肿瘤并杀死癌细胞,而在治疗肿瘤之质子射束后面的正常肝脏完全没有放射剂量,因此可以给予超过X光放疗的剂量而达到良好局部控制率。

   美国国立综合癌症网(NCCN)根据肿瘤研究的最新、高质量循证医学证据以及专家共识制定临床诊疗建议,在国际肿瘤学界具有广泛的影响。2015年肝胆肿瘤NCCN临床实践指南“
 
    15指南”强调,质子束治疗(FBT)在特殊情况下可能是合适的选择[7],PBT是一种利用带正电荷原子的粒子如正电子对靶区进行适形外照射放疗的治疗手段。由于其独特的剂量沉积特征,PBT与光子外束放疗相比,可给目标区域输送预定的放射剂量,即在一个非常狭窄的既定的组织范围内迅速产生一个高强度的剂量分布,形成布拉格峰,之后能量迅速衰减并透射人体而逸出,在目标外组织无明显的放射剂量沉积。PBT适用于光子束放疗无法保护周围正常组织不受照射的情况。

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