腹膜后恶性肿瘤的质子治疗
摘要：质子治疗腹膜后恶性肿瘤,不失为一种好的、行之有效的治疗方法，对控制局部病灶效果很好。
赵美红 马静静陈庆 宋玉秀 张云波
[摘 要] 目的: 探讨腹膜后恶性肿瘤的最佳治疗方法。方法: 对26例腹膜后恶性肿瘤患者的临床资料进行分析。结果: 全组CR4例（15.4%），PR 19 例 (82.6%) , 总有效率（CR+PR）88.5%,NC2 例(7.7 %) ,PD 1 例(2.8 %) 。治疗后92.3 %患者疼痛明显缓解，全部病例未出现皮肤灼伤、胰漏、出血、胃肠道穿孔等并发症。结论: 质子治疗腹膜后恶性肿瘤,不失为一种好的、行之有效的治疗方法，对控制局部病灶效果很好。
[关键词] 腹膜后恶性肿瘤 放疗 质子
腹膜后恶性肿瘤由于常常与大血管毗邻或与血管粘连 ,外科手术或各种影像手段引导的微创治疗均受限制 ,质子治疗的出现 ,为这类肿瘤提供了新的治疗方法。本院于2005 年4月至 2008年12月 ,应用质子治疗31例腹膜后恶性肿瘤患者 ,其中4例因病情进展中途停止治疗5例，26例完成治疗。 观察26例质子治疗腹膜后恶性肿瘤的近期疗效及毒副反应。现报道如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 选取本院 2005 年 4月至 2009年1月收治的腹膜后恶性肿瘤患者26例 ,男性17例 ,女性9例 ,年龄 24～73岁 ,中位年龄 57 岁。所有病例均经病理学确诊,其中胰腺癌 13 例 ,腹膜后淋巴结转移瘤13例(原发病分别为:胃癌术后4例,食管癌术后3例 , 肺癌2例，胆管癌1例 ,平滑肌肉瘤1例 ,肝癌 1 例，结肠癌1例) ;所有病例均伴上腹部或腰背部疼痛;所有病例均可通过B 超、CT、MRI、PET—CT检查显示腹膜后病灶,病灶直径最小 1.5cm ,最大4.8cm ,平均(3.1 ±1. 1)cm ,所有病例 Karnofsky 评分 ≥60 ,预计生存时间 ≥6个月;血常规及肝肾功能正常;心电图正常 ,无出血倾向。
1.2 质子适形放疗计划与实施
质子固有的物理特性使我们可将质子射线的Bragg峰的高剂量区投放在肿瘤靶区内，使肿瘤获得高剂量而肿瘤后的剂量几乎为零。但许多肿瘤的形状是不规则的，为了更好地避开肿瘤周围正常组织和器官，做到较好的质子适形放疗，在射线出射处插入用黄铜或低熔点铅根据肿瘤射束视野方向形状制成的准直器以保护肿瘤周围的正常组织及减少射野半影，同时对每一个患者都制作专用补偿器，补偿器一般由有机玻璃制成，根据质子束途经的组织密度的不同，由CT对其阻止本领（stopping power）进行校正，再根据曲面的差异及肿瘤后缘的形状，由三维计划系统（TPS）设计出组织适形补偿器，调节补偿器的厚度，即调节质子束到达靶区后缘的射程，使90%~100%等剂量线与靶区后缘一致。由加速器产生固定能量为230MeV的质子束，根据肿瘤大小和厚度的不同通过降能装置得到所需能量。随着肿瘤体积的增大和深度的变浅，质子对肿瘤前部正常组织的保护作用逐渐降低，采用两野或三野照射。单次剂量为2CGE，总剂量为52～60CGE。质子治疗摆位和定位的精度由精确的数字成像定位系统（ digital image positioning system, DIPS）来控制，通过两个正交的X线球管完成正侧位X光成像以保证治疗的精确性。当病人的体位摆好后，将Ｘ线球管置入射线的中心轴，摄取正侧位射野片，在病人的射线出射处有一个实时数控射野影像接受器，记录了射线的形状、大小和射野中心，并显示正常解剖结构，通过比较射野片和已在计算机内储存的由放疗计划系统设计的射野DRR（digital reconstructive radiograph，数字重建成像），来判断病人体位摆得是否正确，使摆位误差控制在一毫米以内。Ｘ线诊断用球管用于验证病人放疗体位，其摄片的清晰度远远优于光子放疗时使用的高能Ｘ线拍摄的射野片[1]
1.4 疗效评价标准及随访
1.4.1 评价近期疗效疗效判断标准为:(1)CR: MRI或 CT显示瘤体消失，PET—CT显示原瘤区无代谢；(2)PR:临床症状减轻，MRI或 CT显示瘤体明显缩小,出现中心性坏死,PET—CT中心呈坏死性无代谢区,外周亦不显示环状高代谢区。(3)NC:临床症状稳定，MRI、CT显示瘤体停止生长,出现中心性坏死，PET—CT瘤体代谢率降低,中心呈坏死性无代谢区,但外周仍有呈环状相对高代谢区。(4)PD:临床症状继续加重,MRI、CT显示瘤体继续增大,中心可见坏死,PET—CT中心部代谢降低,但整个瘤体仍呈高代谢区,外周可见扩大的环状高代谢区(靶征)。
1.4.2 疼痛缓解程度评价治疗前后对患者的局部疼痛症状采用数字分级法进行评分。患者自行选定 0～10 的数字以制定疼痛程度 ,即 0 为无痛 ,1～3为轻度疼痛 ,4～6 为中度疼痛 ,7～10 为重度疼痛。疼痛缓解度评价:0 度 ,未缓解;1 度 ,轻度缓解(疼痛减轻约 1/4) ;2 度 ,中度缓解(疼痛减轻约 1/2) ;3度 ,明显缓解(疼痛减轻约 3/4 以上) ;4 度 ,完全缓解(疼痛消失) 。
1.4.3 随访放疗结束后3个月行腹部 CT扫描或PET_CT评价腹膜后肿块消退情况。其后每3个月复查1次，直至病人死亡。
1.5 生活质量评分 按 Karnofsky ( KPS) 评分。无症状体征(100) ;能进行正常活动 ,有轻微症状及体征(90) ;勉强可进行正常活动,有症状及体征(80) ;生活可自理 ,不能维持正常生活及工作(70) ;有时需人扶助 ,但大多数时间可自理( 60) ;常需人照顾(50) ,生活不能自理 ,需特别照顾(40) ;生活严重不能自理(30) ;病重 ,需住院积极支持治疗(20) 。
1.6 统计学方法 采用 SPSS 10.0 统计分析软件 , 用 t 检验。
2 结果
2.1 局部疗效 全组CR4例（15.4%），PR 19 例 (82.6%) , 总有效率（CR+PR）88.5%,NC2 例(7.7 %) ,PD 1 例(2.8 %) 。
2.2 疼痛缓解程度 选取的 26 例患者均伴有腹部或腰背部疼痛症状 ,治疗前疼痛评分为:7.2 ±1.1;治疗后所有患者在药物止痛措施不变的情况下 ,疼痛评分降为 2.1 ±1.0( P < 0.01) 。24 例(92.3 %)患者疼痛明显缓解。
2.3 生活质量评分 治疗前评分为70. 1 ±9.6 ,治疗后评分为 87.4±10.3 ,差异存在统计学意义( P <0.05) 。
2.4 并发症 本组 26 例均未发生治疗时疼痛、皮肤灼伤、胃肠道穿孔、大出血等并发症 ,12例出现皮肤色素沉着。
2.5治疗失败和死亡原因
治疗失败原因主要为远处转移 ,远处转移以脑、骨、肺和肝等为最多。
3 讨论
恶性肿瘤有腹腔淋巴结转移意味着病情已到晚期 ,在既往并没有很好的治疗手段 ,一般只能以化疗为主。只有少数病人可以行放疗 ,但往往存在难定位、放疗反应大、肿瘤控制效果差、摆位不准确等不利因素。因此寻找一种比较好的治疗手段非常迫切。
质子是一种新型的放疗装置，和目前广泛使用的高能光子和电子相比，质子能使放射线的能量更好地集中在所需要治疗的肿瘤靶区，而避开周围的正常器官和组织。因此可使肿瘤得到足够剂量照射，提高肿瘤局部控制率，同时可大大降低正常器官和组织放射并发症。在用质子治疗肿瘤时，高剂量区和低剂量区的界限比光子更明确，因此对靶区勾画、放疗计划设计、体位固定、质量控制和质量保证等要求均需更为严格。
虽然原发的腹膜后肿瘤发病率不高 ,但腹膜后器官如肾、胰等恶性肿瘤及其他部位肿瘤引起的腹膜后淋巴结转移 ,临床却很常见。这些病灶常引起疼痛、输尿管梗阻、胆管梗阻及血管压迫 ,严重影响患者的生活质量。治疗非常棘手, 主要原因是失去手术指征, 全身化疗、腹腔灌注化疗效果不理想。常规放疗由于腹膜后肿瘤位置深在, 定位困难, 照射野过大, 剂量难以提高,胃肠道反应重, 患者往往难以耐受。质子作为一种新型的放疗方法 ,不受腹腔内重要血管和脏器的影响 ,可使患者避免手术或穿刺造成的下腔静脉损伤、输尿管损伤、创面大出血、肝门部损伤等严重并发症 ,是针对这一特殊部位肿瘤的理想治疗手段。作者对 35 例患者采用质子治疗后 ,肿瘤被原位灭活 ,灭活的病灶在较短时间内能被吸收缩小甚至消失。近期疾病控制率满意 ,与其他研究相比有效率显著提高。
癌性疼痛是腹膜后恶性肿瘤患者较普遍存在的问题 ,特别是 60 %～90 %晚期患者有程度不同的疼痛 ,疼痛不但影响患者生活质量,在心理上也会压倒患者 ,当疼痛加剧时 ,患者会产生焦虑、抑郁甚至自杀。腹膜后肿瘤出现疼痛是由于包膜张力增大或压迫侵犯刺激神经 ,多表现为腰背痛 ,会阴部痛或下肢痛。本研究表明 88.5%的患者治疗后肿瘤明显缩小，其中15.4%的患者肿瘤完全消失，治疗后疼痛症状明显缓解 ,伴随着生活质量明显提高,说明质子治疗是杀灭肿瘤，解决患者疼痛有效、安全的手段。
质子适形放疗（confomall proton radiotheray）是目前世界上大多数质子治疗装置采用的治疗方式。适形放疗能够使高剂量区的剂量分布在三维方向上和靶区的实际形状一致的照射技术。质子适形放疗的实现主要根据CT和MRI所提供的靶区和周围正常组织在三维方向上的位置、大小和形状等资料，利用转台（ganrry）、治疗头(nozzle)、多级散射轮(scatterer wheel)、准直器 (collim atot)、适形挡块(bolus)及治疗床(couch)的相互协调运动来完成。对于束径较小的单能质子束’ 它的Bragg峰很窄，不能用于适形放疗。为此我们要增宽Bragg峰，即进行束的扩展。在横向，要使束扩展到能照射整个肿瘤，利用一系列散射器和准直器构成的系统在X、Y、Z方向上适形，使扩展束能覆盖整个肿瘤，达到横向扩展的目的。在纵向要按肿瘤的厚度增加束的能量分散范围[2]。
总之 ,用质子治疗腹膜后恶性肿瘤,不失为一种好的、行之有效的治疗方法 ,对控制局部病灶效果很好。但从随访来看，由于该类患者均为晚期，虽然局部控制率显著提高，但生存率并没有提高。有必要。目前我们正寻找一种比较合理的配合方法 ,以期提高此类病人的生存率。
参考文献
1. Bussiere MR, Adams JA, et al. Treatment planning for conformal proton radiation therapy. Technol Cancer Res Treat, 2003,2(5):389-399. PMID:14529304
2. Bassiere MR,Adams JA.Treatment planning for conformal proton radiation therapy Technol Cancer.Res,2003,2(5);389-399
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