食管癌的诊疗流程
摘要：食管癌的诊疗流程
食管癌的诊疗流程
病史和查体
↓
辅助检查
（明确病变性质及病变范围：食道镜、病理、瘤标、X钡餐透视、MR\CT、PET/CT）
↓
临床分期
（食管癌国际TNM分期标准第7版 (UICC, 2009版))
↓
Karnofsky评分
↓
责任医师制定治疗原则
（根治/姑息）
↓
选择治疗方式
（单纯放射治疗，放化疗联合）
↓
患者签署知情同意书
↓
治疗反应及处理
↓
治疗中相关辅助检查的监测
↓
治疗后总结
↓
随访
食管癌的诊疗规范
一、 解剖
1、 上接咽起于环状软骨，相当于第六颈椎下缘，下至于胃的贲门，相当于第11胸椎水平。成人食管长度一般为25-30cm。
2、 三个生理狭窄：（1）位于食管入口处；（2）位于主动脉弓处；（3）位于膈肌入口处，及食管穿经膈的食管裂孔。
3、食管分段与食管镜检查距门齿的距离：
n 颈段：长度约为5cm，自环状软骨下缘至胸骨柄上缘平面：距门齿约18cm。
n 胸上段：长度约6cm，自胸骨柄上缘至气管分叉平面：距门齿约24cm。
n 胸中段：气管分叉至贲门口全长中点的上1/2，距门齿约30-32cm。
n 胸下段：中点以下的部分，距门齿40-45cm。
纵隔淋巴结分组
二、 诊断
1、 症状：进行性吞咽梗阻感或吞咽困难，胸骨后疼痛，不适，声音嘶哑，颈部包块等。
2、 体征：营养不良，淋巴结转移及远地转移。
细胞学或食管镜检查：所有病例的确诊都需要细胞学或组织学的证实。
H：细胞类型（Histological Type）
H1 鳞状细胞癌
H2 腺癌
G：分化程度（Grade of Differenciation）
Gx 细胞分化程度不能确定
G1 高分化癌
G2 中分化癌
G3 低分化癌
G4 未分化癌
3、 影像学检查：
（1）X线检查：
钡餐X线分型
早期食管癌可分为隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。
中晚期食管癌分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。
善型：均匀性充盈缺损，无扭曲，病变和正常组织交界处的改变时逐渐的。
凶型：明显不对称性充盈缺损，扭曲，病变和正常组织交界呈陡坡或明显扭曲。
中间型：介于两者之间。
（2）CT/MR检查：重点观察食管壁的厚度、病变外侵的程度，邻近器官的受侵情况，淋巴结转移等。
（3）颈部及腹部超声，脑MR，ECT，PET/CT。
三、 （1）食管癌国际TNM分期标准第7版 (UICC, 2009版)
| 第七版（2009） |
| T：原发肿瘤（Primary Tumor）
Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 高度不典型增生 T1a 肿瘤侵及黏膜固有层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤侵及纤维膜 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官 N：区域淋巴结（Lymoh Nodes） Nx 区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移 N1a 1~2个区域淋巴结转移 N1b 3~5个区域淋巴结转移 N2 6~9个区域淋巴结转移 N3 ≥10个区域淋巴结转移 M ：远处转移（Distant Metastasis） Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 H：细胞类型（Histological Type） H1 鳞状细胞癌 H2 腺癌 G：分化程度（Grade of Differenciation） Gx 细胞分化程度不能确定 G1 高分化癌 G2 中分化癌 G3 低分化癌 G4 未分化癌 |
注：原发肿瘤：至少应记录肿瘤的最大径，多源癌记为Tm；区域淋巴结：AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚，并应记录清扫的区域淋巴结总数；远处转移：锁骨上淋巴结和腹腔动脉干不属于区域淋巴结而为远处转移。
| 分期 | 亚组 | 第七版（2009） | ||||
| T | N | M | H | G | ||
| 0期 | 0 | is | 0 | 0 | - | 1 |
| I期 | Ia | 1 | 0 | 0 | - | 1 |
| 1 | 0 | 0 | 2 | 2 | ||
| Ib | 1 | 0 | 0 | 1 | 2 | |
| 1 | 0 | 0 | - | 3-4 | ||
| 2 | 0 | 0 | - | 1 | ||
| II期 | II | 2 | 0 | 0 | - | 2-4 |
| 3-4a | 0 | 0 | - | - | ||
| 1-2 | 1 | 0 | - | - | ||
| III期 | IIIa | 3-4a | 1a | 0 | - | - |
| IIIb | 3-4a | 1b | 0 | - | - | |
| - | 2 | 0 | - | - | ||
| IV期 | IV | 4b | - | - | - | - |
| - | 3 | - | - | - | ||
| - | - | 1 | - | - | ||
注：“-” 为任意级别
四、 治疗原则
1、 Ⅰ-Ⅱa期：：上段首选放疗，中段、下段不能手术者行放疗。
2、 Ⅱb-Ⅲ期：综合治疗：术前放（化）疗，术后放疗。
3、 Ⅱb-Ⅲ期：同步放化综合治疗：化疗方案PF方案，放疗同期用2个周期化疗，放疗后巩固化疗2-3个周期。
五、 根治性放疗目的、适应症和禁忌症
目的：期望局部肿瘤得到控制，获得较好的效果。放射治疗后不能因放射所致的并发症而影响生存质量。因此要求放疗部位精确，肿瘤内剂量分布均匀，正常组织受量少，照射技术重复性好。
适应症：a）Ⅰ-Ⅱa期
b）一般情况好，卡氏评分在70分以上者，
c）病变比较短，病变长度小于或等于7cm，
d）食管病变处狭窄不明显（能进半流），
e）无明显的外侵（症状：无明显的胸背疼痛，CT示未侵及主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官）。
f）无锁骨上和腹腔淋巴结转移（包括CT无明显肿大的淋巴结），
g）影像学检查无穿孔征象。无严重的并发症。
禁忌症：食管穿孔（食管气管瘘或可能发生食管主动脉瘘），恶病质，狭窄明显，已有明显症状且多处远处转移者。
六、 姑息性放射治疗的目的、适应症和禁忌症
目的：减轻痛苦（如骨转移的止痛放疗，转移淋巴结压迫症状等），缓解进食困难延长寿命。
适应症：
a) Ⅱb-Ⅳ期
b) 病人一般情况差
c) 食管病变大于7cm者
d) 梗阻严重，只能进水或滴水不入者
e) 已有区域淋巴结或远处转移或声带麻痹者
f) 有严重大出血或穿孔倾向或已穿孔者
g) 复发病例
h) 单纯手术探查或手术切缘阳性或纵膈淋巴结肉眼残留者
姑息性放射治疗：
禁忌症：已有食管穿孔，恶病质。
七、 ：放射治疗方式和技术
(一) 常规放射治疗
1) 放射线的选择：
高能X线
2) 根治性放疗
（1） 照射野设计：
三野照射法：即一前垂直野和两后背斜野等中心或非等中心照射。颈段食管癌亦可采用两前斜野加楔形板照射。淋巴引流区预防野一般采用垂直照射。
（2） 照射范围：根治性放疗时照射区应包括原发灶可能侵犯的范围和区域淋巴结。
原发灶可能侵犯的范围可根据CT检查结果来确定，照射野长度一般大于病变上下端各3-5cm为宜，不得小于3cm。
区域淋巴结照射范围，颈段和胸上段可设双锁骨上照射野；胸下段应包括贲门周围淋巴结、胃左动脉旁淋巴结。
（3） 剂量和照射方式：
食管癌原发灶放疗总剂量60-70Gy。三野剂量比为1:1:1，以常规分割为主，也可采用后程加速超分割方式。
颈段、胸上段食管癌：纵膈+锁骨上联合野照射，前后对穿照射DT36-40Gy后，行病变区域CT扫描，根据肿瘤缩小情况，避开脊髓，采用斜野等中心照射，病变上下端各3-5cm。
胸中、下段食管癌：前后对穿照射，DT36-40Gy后，行病变区域CT扫描，根据肿瘤缩小情况，避开脊髓，采用斜野等中心照射，病变上下端各3-5cm。
3）、姑息性放射治疗：照射野：根据情况设局部野，不必包括相应淋巴引流区。
剂量：50-60Gy。
(二) 三维适形或调强放疗
1) 三维适形或调强放疗流程：
确定病变范围和临床分期
↓
责任医师确定治疗原则
↓
责任医师选择治疗方式
↓
责任医师确定放射照射技术（常规、三维适形、调强、质子、同步防化）
↓
患者签署知情同意书
↓
主管医师和物理师给患者行体位固定
↓
主管医师模拟定位拍片或做CT定位
↓
主治医师以上的临床医师在CT定位图像上勾画靶区及OAR并给出各自的剂量要求
↓
物理师治疗计划设计
↓
临床医师和物理师、技师共同验证（剂量验证和位置验证）
↓
放射治疗
（第一次治疗及修改计划后第一次治疗均需临床医师参与并签字，医嘱需要变更时需主治医师以上的医师签字）
2） 单纯放射治疗时靶区勾画：
1、 较早期食管癌（Ⅰ-ⅡA期）
适应症：
（1）拒绝手术或有心肺疾患等不能手术的患者。
（2）CT显示没有明显肿大/转移淋巴结的患者。
勾画原则：
（1）预防照射淋巴引流区的靶区勾画原则
肿瘤靶区（GTV）：影像学（如食管造影，CT）和内镜或PET/CT可见纵膈窗显示的食管原发肿瘤的长度。
临床靶区（CTV）：在GTV前后左右方向均匀外扩0.8cm，食管癌原发灶上下两端各外扩3-5cm。同时包括淋巴结转移率较高的相应的淋巴引流区：
（a）：颈段及胸上段食管癌应包括双锁骨上淋巴引流区、8区、2区、4区、5区、7区的范围。
（b）胸中段食管癌应包括8区、纵膈内的2区、4区、5区、7区。
（c）胸下段食管癌应包括8区、4区、5区、7区和16区和17区。
计划靶区（PTV）：在CTV的基础上均匀外放0.5cm。
预防照射区域的剂量为50Gy/25f/5w，后在CT模拟机做CT扫描，根据肿瘤原GTV+上下扩1.5-2cm前后左右扩0.8cm→PTV2，并将治疗计划对肿瘤靶体积、正常组织的受量进行综合评估。
（2）不做预防照射淋巴结引流区的靶区勾画原则：
GTV：影像学（如食管造影，CT）和内镜或PET/CT可见纵膈窗显示的食管原发肿瘤的长度。
CTV：在GTV前后左右方向均匀外扩0.8cm，食管癌原发灶上下两端各外扩3-5cm。
PTV：在CTV的基础上均匀外放0.5cm。
（4）单纯放射治疗时处方剂量：
预防照射区域的剂量为50Gy/25f/5w，后在CT模拟机做CT扫描，根据肿瘤原GTV+上下扩1.5-2cm前后左右扩0.8cm→PTV2，并将治疗计划对肿瘤靶体积、正常组织的受量进行综合评估。
A:常规分割：放疗总量：95%PTV50Gy/25f/5w，+95%PTV2 10Gy/5f-14Gy/7f。总量：60-64Gy。
B:后程加速超分割：放疗总量：95%PTV50Gy/25f/5w，+95%PTV11.2-14Gy/8f-107f/bid/间隔6小时。总量为61.2-64Gy。
2、中晚期食管癌（原发肿瘤较大≥T3和/或CT扫描片显示肿大淋巴结Ⅱb-Ⅳ）
（1）勾画靶区的原则
GTV：为食管原发病灶。以食管造影片和CT显示和/或食管镜检查和/ PET/CT可见纵膈窗显示的食管原发肿瘤的长度。肿大转移淋巴结未GTVnd。
CTV：包括GTV和GTVnd+淋巴引流区，并在GTV和GTVnd左右前后方向均扩0.8cm，上下方向扩3-5cm，或有淋巴结转移的CT层面上上下扩1.5-2.0cm。
PTV：在CTV的基础上均匀外放0.5cm。
（2）单纯放射治疗时处方剂量“
95%PTV60-64Gy/30-33f
也可行后程加速超分割，方法同上。
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗
建议方案：PF、TP方案。
同步放化疗的放疗剂量：95%PTV56-60Gy/1.8-2.0Gy/f
3 根治术后综合放射的靶区勾画：
1）中上段Ⅱa期（T2-3N0M0）：
临床靶区（CTV）：
(1) 胸上段（CTV）范围：上界达环甲膜水平，下界：隆突下2-3cm，其间应包括吻合口局部、气管旁、下颈及锁骨上、8区、上纵膈2区、4区、5区、7区的范围。
(2) 胸中段（CTV）范围：上界为胸1椎体上缘包括锁骨头水平气管周围淋巴，下界一般为肿瘤瘤床下缘2-3cm，同时相应淋巴引流区应包括气管旁、下颈、锁骨上、8区、纵膈2区、4区、5区、7区范围。
(3) 胸下段（CTV）：上界为胸4椎体上缘包括气管旁4区淋巴结，下界一般为肿瘤瘤床下缘3-5cm，同时包括8区、5区、7区、16区及17区的范围，或至少包括胃左淋巴引流区。
计划靶区（PTV）：CTV均匀外扩0.5cm。
根治术后预防照射的处方剂量：
95%PTV体积接受50-60Gy/27-30f/5.4-6w。
2）Ⅱb-Ⅲ期患者推荐同步分放化疗：
（1）胸上段（CTV）范围：（与淋巴结阴性组相同。）：上界达环甲膜水平，下界：隆突下2-3cm，其间应包括吻合口局部、气管旁、下颈及锁骨上、8区、上纵膈2区、4区、5区、7区的范围。
（3）胸中段（CTV）范围：原发病灶的长度+病变上下各外放5cm+相应淋巴引流区。（建议：中段食管癌患者的放疗上界设在T1上缘，下段食管癌患者建议包胃左和贲门淋巴结引流区。
PTV：在CTV的基础上均匀外放0.5cm。
处方剂量：
95%PTV体积接受50-60Gy/27-30f/5.4-6w
建议化疗方案：
PF方案:同步 2周期，1-3个月后巩固化疗3-4周期。
TP方案：同步2周期，1-3个月后巩固化疗3-4周期。
4、 复发性食管癌的治疗：
根治放疗后多数病人在1-2年内复发。
1) 手术治疗
2) 放射治疗：有延长生存期的作用，但在放疗过程中有25.5%的病人因全身情况及症状恶化或食管穿孔，大出血而终止治疗。
复发性食管癌再程放疗的禁忌症：（1）全身情况不佳，年迈体弱（2）梗阻严重，只能进流食（3）食管造影显示有明显的尖刺突出或有大龛影，有穿孔迹象者。
靶区勾画原则为姑息性治疗原则。
放疗剂量：95%PTV体积接受50-60Gy。
5、 计划评估和危及器官剂量限制：
| 器官名称 单纯放疗 同步放化疗 同步放化疗+手术 |
| 脊髓 45Gy 45Gy 45Gy
肺 V20〈35% V20〈30% V20〈20%或V15〈30% V10〈40% 心脏 V50〈50%或V40〈100% 不确定 不确定 肝脏 V30〈30% 不确定 不确定 |
四、 食管癌放射治疗后近期疗效评价标准：
完全缓解（CR）:肿瘤完全消失，食管片边缘光滑，钡剂通过顺利，但管壁可稍显强直，管腔无狭窄或稍显狭窄，粘膜基本恢复正常或增粗。
部分缓解（PR）：病变大部分消失，无明显的扭曲或成角，无向腔外溃疡，钡剂通过尚顺利，但边缘欠光滑，有小的充盈缺损及/或小龛影，或边缘虽光滑，但管腔有明显狭窄。
无缓解（NR）：放疗结束时，病变有残留或看不出病变有明显好转，仍有明显的充盈缺损及龛影或狭窄加重。
五、 放射治疗反应及合并症的预防和处理：
(一) 全身反应：全身乏力，食欲不振，恶心、呕吐等。
(二) 骨髓抑制：白细胞下降、血小板下降。口服升血药物治疗。
(三) 局部反应：
1. 食管反应：照射肿瘤量达1000-2000cGy/1-2w，食管粘膜水肿期，可加重下咽困难。照射肿瘤量达3000-4000cGy/3-4w后，食管粘膜溃疡期，可下咽疼痛及胸骨后疼痛。轻微的疼痛等，可不做处理，疼痛加重可给抗生素和止痛镇静剂。
2. 气管反应：照射肿瘤量达3000-4000cGy/3-4w后，由于气管炎性反应，会产生咳嗽，多系干咳、痰少。轻者一般给予一些口服止咳药，有感染者可用抗生素。
3. 放射性肺炎：主要预防措施为放疗中加强营养，避免感冒，尽量降低肺的受照剂量。治疗可应用抗生素、激素、维生素及对症处理。
4. 放射性脊髓炎：预防的关键是严格设野，避免脊髓受量超过45Gy/4w。主要治疗措施为大剂量激素、维生素，避免感染。
5. 食管单纯瘢痕狭窄：轻度可以不作处理，中度者是情况处理。对于重度者必须作处理，如安放内支架，以解决进食问题。经过积极处理后，可以存活较长时间。
6. 食管癌放疗后良性溃疡：改善全身营养，饭后多饮温水，消炎止痛，大量维生素口服，加强和及时补充营养，蛋白和纠正贫血，及中药等。
7. 食管穿孔：
1）食管穿孔的原因：肿瘤的消退速度与正常组织修复速度不均衡。
a：肿瘤消退速度过快：肿瘤对放疗很敏感；照射剂量大速度快，常常是周剂量和/或单次剂量大。
b：影响正常组织修复能力的因素：放疗后纤维化和/或局部供血差；合并感染，局部有大量的急慢性炎性细胞渗出。
2）食管癌穿孔前的表现：a白细胞特别是中性粒细胞增高b发热，常常是低热c胸背疼痛或胸部不适，发沉的感觉。
3）食管癌穿孔的类型：食管气管瘘、食管纵隔瘘、食管气管瘘、食管血管瘘。
4）食管癌穿孔的处理：
（1）：放疗前X线显示有穿孔前（如尖刺、龛影）征象时：
a：放疗速度减慢≤180Gy/次。不做同步放化疗。食道造影检查建议首先应用泛影葡胺。
b：加强抗感染和促进正常组织修复的治疗：使用抗生素；加强和及时补充营养，蛋白和纠正贫血，促进食欲。
c：动态观察：在放疗中，每周X线钡餐透视1次，观察穿孔前征象的变化。
d：建议放疗前行食管支架置入术。
（2）放疗中或放疗以后X线片显示溃疡或诊为穿孔的处理：抗炎，加强和及时补充营养，蛋白和纠正贫血，效果若差则行食管支架置入术或胃造瘘。如出现穿孔大出血，则病情凶险，危及生命。积极对症抢救。
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