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乳腺癌的诊疗流程

发布时间：2011-06-10 07:30:53 责任编辑：lili点击数：502 次

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摘要：乳腺癌的诊疗流程

乳腺癌的诊疗流程

病史和查体

↓

辅助检查

（明确病变性质及病变范围：病理、瘤标CEA、钼靶、超声、MR\CT 、PET/CT）

↓

临床分期

（乳腺癌TNM分期 (UICC, 2002版))

↓

Karnofsky评分

↓

责任医师制定治疗原则

（根治/姑息）

↓

选择治疗方式

（保乳术后放射治疗，改良根治术后放疗）

（普通放疗 3-DCRT IMRT 质子治疗）

↓

患者签署知情同意书

↓

治疗反应及处理

↓

治疗中相关辅助检查的监测

↓

治疗后总结

↓

随访

概述：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌死亡占女性肿瘤死因的第二位。乳腺癌的发病率随着年龄的增长而增高，在绝经前，增高幅度增大，绝经后增高幅度变小。由于月经初潮年龄降低、第一次生育年龄增高，以及选择不育妇女增多等原因，乳腺癌的发病率呈上升趋势。

一、解剖学，局部侵犯，淋巴及血行转移

（一）解剖

乳腺附着于胸大肌筋膜表面，一般位于第2~6前肋之间，内界为胸骨缘，外界大腋前线。其外上极可延伸至腋窝，形成乳腺的腋尾部。乳腺实质腺泡及乳管、乳腺小叶所组。乳腺间质有丰富的血管淋巴网。

（二）局部侵犯

肿瘤局部可直接侵犯乳腺皮肤、胸肌筋膜、胸大肌、胸小肌和胸壁。

（三）淋巴引流

腋窝淋巴结：I组：胸小肌下缘以下的淋巴结；II：胸小肌上、下缘之间的淋巴结；III组：胸小肌上缘上方的淋巴结，亦即通常所指的腋顶或锁骨下淋巴结。

内乳淋巴结：位于内乳动、静脉周围，在胸骨缘外侧1~cm处，以第1~3肋间最多见。

锁骨上淋巴结：在颈内静脉与锁骨下静脉汇合处附近的淋巴结好发转移。

（四）血行转移

很多见，常见的部位有肺、胸膜、骨、脑、眼睛、肝、卵巢、肾上腺和脑下垂体等。

二、分期

乳腺癌TNM分期（美国癌症联合委员会AJCC）

1 原发肿瘤（T）

原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小有体检得到的，可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1 cm。

TX 原发肿瘤不能确定。

T0 没有原发肿瘤证据。

Tis 原位癌：

Tis （DCIS），导管原位癌

Tis （LCIS），小叶原位癌

Tis （Paget’s），乳头Paget’s病，不伴有肿块

注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。

T1 肿瘤最大直径≤2 cm

T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1 cm

T1a 肿瘤最大直径＞0.1 cm, 但≤0.5 cm

T1b 肿瘤最大直径＞0.5 cm, 但≤1 cm

T1c 肿瘤最大直径＞1cm, 但≤2 cm

T2 肿瘤最大径大＞2cm, 但≤5 cm

T3 肿瘤最大径＞5 cm

T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤

T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌

T4b 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节

T4c 同时包括T4a和T4b。

T4d 炎性乳腺癌

B.2 区域淋巴结（N）

临床

NX 区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）

N0 区域淋巴结无转移

N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动

N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移*

N2a 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合

N2b 仅临床上发现同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据*

N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据*；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移

N3a 同侧锁骨下淋巴结转移

N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移

N3c 同侧锁骨上淋巴结转移

病理学分期（pN）

PNx 区域淋巴结无法评估（例如过去已切除，或未进行病理学检查）

PN0 无组织学上区域淋巴结转移。

PN1 1～3个同侧腋窝可活动的转移淋巴结，和/或通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现**

pN1mi 微小转移（＞0.2 mm, 但＜2.0 mm）

pN1a 1~3个腋窝淋巴结转移

pN1b 通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现**

pN1c 1～3个腋窝淋巴结转移，以及通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现**（在阳性腋窝淋巴结阳性淋巴结＞3个的情况下，内乳淋巴结阳性即被归为pN3b，以反映肿瘤符合的增加）

pN2 4～9个同侧腋窝转移淋巴结转移；临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移

pN2a 4～9个同侧腋窝转移淋巴结转移（至少一个转移灶＞2.0 mm,）

pN2b 临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移

pN3 10个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移, 或临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示；或同侧锁骨上淋巴结转移

pN3a 10个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移

pN3b 临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示

pN3c 同侧锁骨上淋巴结转移

注：* “临床上发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检异常

** “临床上未发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检为发现异常

B.3 远处转移（M）

Mx 远处转移无法评估

M0 无远处转移

M1 有远处转移

临床分期标准

0期	TisN0M0
I期	T1N0M0
IIA期	T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0
IIB期	T2N1M0 T3N0M0
IIIA期	T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1、2M0
IIIB期	T4N0M0， T4N1M0，T4N2M0，
IIIC期	任何T，N3M0
IV期	任何T任何N，M1

三、病理分类

1、非浸润性癌

（1）导管内癌实体型，粉刺样型，筛状型，低乳头型。

（2）小叶原位癌

2、早期浸润性癌

（1）导管内癌伴有早期浸润

（2）小叶癌早期浸润

3、浸润性癌

（1）浸润性非特殊型癌

1) 浸润性导管癌

2) 浸润性小叶癌

（2）润性特殊型癌

四、临床表现

医生进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。最佳的乳腺触诊时间：月经正常的妇女为月经过后的9-11天，此时乳腺比较松软，容易发现异常。受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。医生应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，可双手结合，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位。

大多数乳腺癌触诊时可以摸到肿块，多为单发，边缘不规则，质地较硬，常与皮肤粘连。摸到肿块的乳腺癌容易诊断，可以结合影像学检查，必要时可活检行病理组织学诊断。有一些早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，以上这些体征和临床表现，均应提高警惕，结合影像学和组织学检查进行诊断。

五、分期检查

1、全面体格检查特别注意检查乳房内肿块的部位、大小、活动度。乳腺皮肤有无受侵，皮肤有无红、肿。两侧腋窝及锁骨上区有无肿大淋巴结，及淋巴结的数目、大小、部位，有无固定或融合。

2、实验室检查血常规肝肾功能

3、 X射线检查双侧乳腺平片，胸部X线片等。

4、其他检查乳腺和淋巴结区域B超，按病变情况做骨放射性核素扫描，肝脏超声或CT扫描，胸部CT，脑CT扫描或MRI等检查。

5、病理学或细胞学检查肿块细针吸活检；空心针穿刺活检，可获得组织学诊断。

六、诊断及分期

已经手术的患者，采用病理分期（P）；手术前做新辅助化疗的患者，采用临床分期（C）

七、各期乳腺癌的治疗原则

1、I期手术治疗为主，目前趋向于保乳手术加放射治疗。对具有高位复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗。

2、II期先手术治疗，术后再根据病理和临床情况进行辅助化疗。对肿块较大，有保乳倾向的患者，可考虑新辅助化疗（术前化疗）。对部分肿块大，淋巴结转移数目多的病例可选择性做放疗

3、III期新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病理情况做放疗、化疗。

以上各期患者，如果受体阳性，应该在化疗，放疗结束后给予内分泌治疗。

4、IV期以内科治疗为主的综合治疗。

八、乳腺癌的化疗

⒈晚期乳腺癌姑息化疗

晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间；治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要的时候可以考虑手术或放疗等其它方式，需要根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时致宜、因人致宜，选择合适的综合治疗手段，特别强调个体化用药。

（1）首选姑息化疗的适应证（一般有以下因素之一即可考虑首选化疗）：

①年龄<35岁

②疾病进展迅速

③ER受体阴性

④存在有症状的内脏转移

（2）化疗药物与方案选择

①多种药物对于乳腺癌均有效，其中包括蒽环类、紫杉类、铂类、吉西他滨、长春瑞滨、卡培他滨等；

②迄今为止，尚无标准化疗方案，应根据患者特点、治疗目的制定个体化方案；

③序贯单药化疗可用于转移部位少、无重要器官转移的无症状患者，优先考虑的是耐受性和生活质量；

④联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要使肿瘤迅速缩小的患者；

⑤为避免耐药，一般既往使用过的化疗药物避免再次使用，首次化疗患者一般选择蒽环类为主方案，或蒽环类联合紫杉类，蒽环类失败的患者一般首选含紫杉类的方案，而蒽环类和紫杉类均失败的患者，可选择的长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。

（3）疗效评价

晚期乳腺癌的化疗疗效通过肿瘤的改变来评价，目前常用的化疗疗效评价方法包括WHO的双径测量评价标准和RECIST的单径测量标准，后者更为简易精确，越来越得到认可，成为目前推荐的临床疗效评价标准。

2.乳腺癌术后辅助化疗

（1）适应证

①原发肿瘤直径大于1cm

②存在腋窝淋巴结转移

③不伴有严重内脏器质性病变

④非妊娠期

（2）化疗方案与注意事项

①首选含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：① CA（E）F、AC方案（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；② 蒽环类与紫杉类联合方案TAC（T多西他赛）；③ 蒽环类与紫杉类序贯方案ACàT/P（P紫杉醇）或FECàT

②老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF方案（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC方案（T多西他赛、C环磷酰胺）。

③术后首程化疗建议待手术伤口愈合后开始，一般在术后3-4周开始辅助化疗，不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期，原则上不超过6月，若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。

④辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。

⑤育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱化疗期间避孕。

⑥所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。

3.新辅助化疗

新辅助化疗是指在手术或加放疗的局部治疗前，以全身化疗为乳腺癌的第一步治疗，后再行局部治疗。其优点为①肿瘤降期，提高切除率和保乳率；②控制亚临床转移；③指导术后辅助化疗方案的选择。

（1）适应证：

①局部晚期乳腺癌（III期）

②原发肿瘤大，肿瘤缩小后为行保乳手术

③复发、转移风险高的可手术乳腺癌

⑵化疗方案选择：术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：

①含蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案(C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)

②蒽环类与紫杉类联合方案A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）

③蒽环类与紫杉类序贯方案ACàT/P（T；多西紫杉醇; P紫杉醇）

④其它可能对乳腺癌有效的化疗方案

⑤HER-2阳性患者在化疗时可考虑联合曲妥珠单抗治疗，此时一般避免同时使用蒽环类药物

（3）新辅助化疗的注意事项：

①化疗前必须对乳腺原发灶行核芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断；

②无确切病理组织学诊断时，不应盲目实施新辅助化疗；

③除非临床研究，否则目前不建议I期或II期的患者选择新辅助化疗；

④不建议仅做1-2周期的新辅助化疗，一般周期数为4-8周期；

⑤应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照RECIST标准或WHO标准评价疗效；

⑥无效的患者建议暂停该方案化疗，改用手术、放疗或者其它全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）；

⑦有效的患者处理有争议，一般可根据个体情况而有以下选择：a.直接手术；b.相同方案继续化疗并评估疗效，争取获得病理学完全缓解；

⑧新辅助化疗后的手术，可根据个体情况选择根治术、改良根治术、保留乳房手术；

⑨术后辅助化疗一般根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果而决定。

九、乳腺癌的内分泌治疗

1.晚期乳腺癌的内分泌治疗

（1）首选内分泌治疗的适应证：

①患者年龄＞35岁

②无病生存期（DFS) ＞2年

③仅有骨和软组织转移

④或存在无症状的内脏转移

⑤ER和/或PR阳性

（2）内分泌药物的选择与注意事项：

①根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物；

②一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，必要时可联合药物或手术去势；

③绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂；

④三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其它内分泌药物，例如：孕激素或托瑞米芬等；

⑤原则上内分泌治疗首选ER和/或PR阳性的患者，但是对于ER和PR均阴性的晚期乳腺癌患者，在其病程的某个阶段中可以试用内分泌治疗。

2.辅助内分泌治疗

（1）适应症：

①激素受体（ER和/或PR）阳性的早期乳腺癌

②激素受体不明的早期乳腺癌

（2）药物选择与注意事项：

①绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺，不能耐受的患者可以试用托瑞米芬；

②绝经前高复发风险的患者，可以选择手术或药物去势，同时联合三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制剂；

③三苯氧胺治疗期间，如果确认患者已经绝经，可以考虑换用芳香化酶抑制剂；

④绝经后患者优先推荐第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用；

⑤不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择三苯氧胺；

⑥目前术后辅助内分泌治疗的治疗期限仍推荐5年；

⑦针对高复发风险的患者，可以考虑延长内分泌治疗时间（仅针对第三代芳香化酶抑制剂），但目前尚无标准，需要个体化开展；

⑧对于ER和PR均为阴性的患者，目前不推荐辅助内分泌治疗。

十、乳腺癌的靶向治疗

目前在我国乳腺癌靶向治疗药物主要是曲妥珠单抗（商品名：赫赛汀），为针对HER-2受体的单克隆抗体。

1.HER-2阳性的定义

（1）HER-2基因过表达是指：免疫组化法(IHC) 3 +，或荧光原位杂交法（FISH）阳性，或者色素原位杂交法（CISH）阳性。

（2）HER-2免疫组化染色2+的患者，最好进一步行FISH或CISH法检测HER-2基因是否扩增。

⒉曲妥珠单抗使用注意事项

（1）治疗前必须获得HER-2阳性的病理学证据；

（2）曲妥珠单抗 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案；

（3）首次治疗后观察4－8个小时；

（4）一般不建议与蒽环类化疗同期应用，但可以序贯应用；

（5）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放疗可同期应用；

（6）使用期间每3个月监测一次左心室射血分数（LVEF），治疗中若出现LVEF低于50%，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF结果，直至恢复50%以上方可继续用药；若不恢复、或继续恶化、或出现心衰症状则应终止曲妥珠单抗治疗。

3.晚期Her-2阳性乳腺癌的靶向治疗

（1）联合曲妥珠单抗推荐的化疗方案

①紫杉醇（每周方案）

②多西他赛

③长春瑞滨

④卡培他滨

⑤其它药物或联合方案也可以考虑

（2）晚期患者使用曲妥珠单抗注意事项

①晚期患者一般建议曲妥珠单抗使用时联合化疗；

②曲妥珠单抗治疗后进展患者，建议继续使用曲妥珠单抗，但更换联合使用的化疗方案；也可以考虑拉帕替尼联合卡培他滨或者拉帕替尼联合曲妥珠单抗，但目前拉帕替尼在我国尚未上市，故而目前不推荐优先使用；

③脑转移的患者，在放射治疗的前提下，同样建议使用曲妥珠单抗；

④ER和/或PR阳性的患者，曲妥珠单抗可以联合内分泌治疗同期进行；

4.Her-2阳性乳腺癌的辅助靶向治疗

（1）适应证：

①浸润癌部分检测到HER-2基因扩增或过表达；

②浸润癌部分最长径大于1cm；

③不存在曲妥珠单抗的禁忌证；

（2）辅助曲妥珠单抗治疗的注意事项：

①不与蒽环类药物同时使用，但可以与紫杉类药物同时使用，目前推荐在紫杉类辅助化疗期间开始给予曲妥珠单抗，也可以在化疗后开始使用；

②目前推荐的曲妥珠单抗辅助治疗期限仍为1年；

③曲妥珠单抗治疗期间可以同时进行辅助放疗和辅助内分泌治疗。

十一、化学治疗常用联合化疗方案

CMF方案

CTX 100mg/m2,口服，第1~14天

MTX 40mg/m2，静注，第1、8天

5-Fu 600mg/m2,静滴，第1、8天 28天为一周期

FAC方案

5-Fu 500mg/m2,静滴，第1、8天

ADM 50mg/m2,静注，第1天

CTX 500mg/m2,静注，第1天 21天为一周前

AC方案

ADM 60mg/m2,静注，第1天

CTX 600mg/m2,静注，第1天 21天为一周期

TAC方案

TXT 75mg/m2,静注，第1天

ADM 50mg/m2，静注，第1天

CTX 500mg/m2，静注，第1天 21天为一周期

AC→T

ADM 60mg/m2,静注，第1天

CTX 600mg/m2,静注，第1天 21天为一周期，连用4周期

紫杉醇 175mg/m2，静注，第1天 21天为一周期，连用4周期

FEC方案

5-Fu 400mg/m2,静滴，第1、8天

EPI 50mg/m2，静注，第1、8天

CTX 500mg/m2,静注，第1、8天 28天为一周期

以上方案中，根据情况可以考虑用THP-ADM代替ADM，一般用法为50mg/m2,静注，每3周给药1次。

以下方案一般仅用于晚期乳腺癌

多西紫杉醇+卡培他滨

多西紫杉醇 75mg/m2,静滴，第1天

卡培他滨 1250mg/m2,口服，每日2次，第1~14天 21天为一周期

单药方案

ADM 75mg/m2, 静注，第1天 21天为一周期

或ADM 20mg/m2，静注每周一次

紫杉醇 175mg/m2，静滴3小时 21天为一周期

或紫杉醇 80mg/m2，静滴，每周一次

多西紫杉醇 80~100mg/m2，静滴，第1天，21天为一周期

或多西紫杉醇 40mg/m2，静滴，每周1次，连用6周停2周为一周期

长春瑞滨 25mg/m2，静滴，每周1次

卡培他滨 1000~1250mg/m2，口服，每日2次，第1~14天 21天为一周期

吉西他滨 800~1200mg/m2，静滴第1、8、15天 28天为一周期

含曲妥珠单抗的联合化疗方案：

PCH方案

卡铂AUC6，静滴，第1天

紫杉醇 175mg/m2，静滴3小时，第1天 21天为一周期

单药方案

紫杉醇 175mg/m2，静滴3小时，第1天 21天为一周期

或紫杉醇 80~90mg/m2,静滴1小时，每周1次

多西紫杉醇 80~100mg/m2，静滴30分钟，第1天 21天为一周期

长春瑞滨 25mg/m2，静滴，每周1次

曲妥珠单抗用法：4mg/kg，静滴90分钟，第1天；接着用2mg/kg，静滴30分钟，每周1次。或者用8mg/kg，静滴90分钟，第1天，接着用6mg/kg，静滴90分钟，每3周1次

十二、放射治疗适应症及治疗原则

1、乳腺癌根治术或改良根治术后辅助放疗

照射部位：胸壁和锁骨上下淋巴结区域：所有患者：腋窝：腋窝淋巴结未清扫或清扫不彻底的患者；内乳：不做常规放疗

照射剂量：50Gy/5周，每日2Gy/F

2、乳腺癌保乳术后放疗所有保乳手术患者，包括浸润性癌、原位癌早期浸润和原位癌的患者，均应予术后放疗。但对于年龄≥70岁，T1NOM0，且ER阳性的患者可考虑术后单纯内分泌治疗，不做术后放疗。

照射部位：全乳腺：所有患者；锁骨上下区：T3、T4患者或腋窝淋巴结转移数≥4个的患者；腋窝：腋窝淋巴结未清扫或前哨淋巴结活检阳性未作腋窝清扫的患者；内乳：不做常规放疗。

照射剂量：全乳腺DT50Gy/5w,2Gy/次/天；浸润性癌、手术切缘阴性的患者，乳腺瘤床补量DT10~16Gy/1~1.5w，每日2Gy/F。浸润性癌、手术切缘阳性的患者，乳腺瘤床补量DT16~20Gy/1.5~2w, 每日2Gy/F。导管内癌无需瘤床补量；锁骨上下区和腋窝预防照射DT50Gy/，每日2Gy/F。

十三、放射治疗

（一）乳腺癌根治术或改良根治术后辅助治疗

1、定位

（1）锁骨上下野患者仰卧，头垫软枕，肩垫15°板，铅丝标出内界。模拟机透视下单用一个前野照射。照射野的上界达环状软骨水平；下界在第一前肋骨端水平（锁骨头下缘）；内界位于胸锁乳突肌内缘0.5~1cm;外界在肩关节（肱骨头）内侧。

如用X线照射，源皮距100cm，机架角向健侧偏15°，以保护气管、食管、及脊髓。模拟机下摄定位片1张，勾画放疗范围，做整体铅块。并打印定位图。

如用电子线照射，机架角为0°，留定位图。

（2）胸壁野

1) 电子线照射适用于胸壁厚度均匀患者。相同体位下，患者患侧肩背部电15°斜板，身体向健侧倾，使患侧胸壁尽量水平，在治疗床上画出胸壁照射野的边界。上界与锁骨上下野的下界共线；下界相当于对侧乳腺皱襞下2cm水平；内界为体中线；外界为腋中线或腋后线。保全手术瘢痕和引流口。

2) X线照射适用于胸壁较厚且厚薄不均匀的患者。定位时患者仰卧于乳腺托架上，定位过程与保乳术后全乳腺切线野照射相同。为了与锁骨上下野衔接，采用Y轴半野照射技术，照射野的中心置于锁骨头下缘水平。

定位后，用皮肤墨水描记照射野，用数码照相机拍照流图。送患者到模室做电子线铅模。

2.. 治疗计划设计填写放疗计划单

锁骨上下野用6MV-X，皮下3cm处计算剂量，DT50Gy/5w，每日2Gy/F。或选择12MeV电子线，或6MV-X和12MeV电子线混合照射。

胸壁野：根据胸壁厚度选择合适能量的电子线，表面垫0.5~1.0cm厚的硅胶至20~30Gy,然后去硅胶照射至50Gy。或切线野用6 MV-X线，根据物理师完成的二维治疗计划，填写治疗时照射野角度、楔形板度数和机器跳数等。治疗时同样需要在胸壁表面垫0.5厚的硅胶至20~30Gy，然后去硅胶照射至50Gy。有胸壁受侵的T4患者，可以根据胸壁皮肤反应情况，适当增加垫硅胶的剂量如40Gy。

3 计划评价，确认及报告签字上级医生复核放疗计划单，并签字。

4 模拟机校位做整体铅块的患者，因为照射野已标记在皮肤上，可以不对模板。

5治疗（加速器）验证第一次治疗时，主管医师参与摆位，保证治疗的准确进行，无需拍摄野验证片。

6 放射治疗实施治疗中医师每种检查患者，并核查放疗单，监测血象，注意预防和处理皮肤反应，

（二）乳腺癌保乳术放疗

定位前拍摄双侧乳腺照片留档（包括双乳腺正面照，双手插腰；患侧乳腺近照：斜45°，双上肢置于头上）

1、常规放疗

（1）定位患者仰卧于乳腺托架上，调整托架板高度，使胸壁走行与模拟定位机床面平行，患侧上臂外展90°，手握立柱。健侧上肢置体外侧。在胸壁皮肤上有铅丝标记出上界、下界和内、外切野的后界位置，上界在锁骨头下缘，下界在乳房皱襞下2cm，内切野的后界在体中线，外切野的后界在腋中线。然后在机架角为0度时，把照射野的中心放在由这4条线组成的方框中心。

确定内切野的入射角时，转动机架、调整床的高度，使内切野的1~2cm和后界为射野中心轴上肺组织厚度在2~3cm为宜。这时的机架角即为内切野的入射角。记录机架角，并在患者的体表上描记内切野的后界、上界和下界。并使铅丝与此时内界野的后界走行一致。

定外切野的入射角时重复上述过程即可。打印定位图（肺窗和软组织窗各1张）。最后把机头转至零位，读取升床的距离，在患者体表描记中心。

在照射野中心层取体表轮廓，用治疗计划系统作二维治疗计划。于定位结束时记录乳腺托架数据。

需要锁骨上下区照射的患者，定位时采用Y轴半野技术。照射野中心置于锁骨上下野合全乳腺切线野的分界处（锁骨头下缘水平）。锁骨上下野用源皮距100cm，向健侧给15°，避开脊髓，内界沿胸锁乳突肌内缘，拍摄定位片，做整体铅块。这时，保证乳腺切线野的小机头为0。乳腺切线野在射野中心层和乳头层取体表轮廓，做二维放疗计划。

（2）治疗计划设计把定位时描记的体表轮廓和照射野角度、照射野大小、升床高度和处方剂量交由剂量师做放疗计划。有剂量师选择合适的楔形板角度和内外切野的剂量比，用6MV-X线，使95%的等剂量线保全乳腺。

锁骨上下野的机器跳数由剂量师根据定位片上勾画的照射野和处方剂量来计算，处方剂量给在皮下3cm深处。

（3）计划评价，确认及报告签字上级医师复核放疗计划单，并签字。

（4）模拟机校位无需对模板（做心、肺挡块的患者除外）。

（5）治疗（加速器）验证第一次治疗时，主管医师和放射技师共同参与摆位，保证治疗的准确进行。在有EPID的加速器，拍摄验证片。

（6）放射治疗实施治疗中医师每种检查患者，并核查放疗单，监测血象，注意预防和处理皮肤反应给予预防和对症处理。

2、三维适形调强放疗（多用于保乳手术患者）

（1）定位患者仰卧与乳腺托架上，对于乳腺较大的患者或需要单前野照射锁骨上下区的患者，可调整托架高度，使乳腺垂向脚方向及锁骨上下区与床面平行。对于其他患者，托架板高度可以为零。双侧上臂外展90°以上，手握立柱。

体检标出乳腺范围，并贴铅丝标记。手术瘢痕处也贴铅丝标记。选取摆位中心，一般为乳头层、体中线和腋中线交汇处，用激光灯显示并在体表上描记3个“十”，然后用把3个不透光铅点贴在3个“十”字的中心。

进行模拟CT扫描，扫描范围从颏下到膈下5cm，层间距5mm。

在患者头方向拍摄摆位照片

记录乳腺托架数据。

将定位CT图像传输到计划系统工作站，登记确认。

（2）治疗计划设计

1) 靶区勾画

CTV：患侧乳腺、胸大肌筋膜。不包括皮肤、胸大小肌、肋骨和肋间肌（除非这些部位受侵）

PTV：CTV外放，头脚方向1~1.5cm，胸骨、腋窝、肺方向外放0.5~1.0cm，皮肤方向不外放（限皮下0.5cm）

正常器官：双肺，健侧乳腺，心脏。

2）剂量学要求

PTV：95%PTV50Gy，V35＜5%，V53.5＜10%

患侧肺：V20＜25%，平均剂量＜15Gy。

双肺：V20＜20%。

心脏：V30＜10%，V40＜5Gy。

对侧乳腺：平均剂量＜1Gy，最大剂量＜5Gy.

上级医师确认靶区，填写放疗计划申请单（包括处方剂量和正常器官剂量要求），提交给剂量师，要求剂量师把治疗中心放在乳头层（与定位时的摆位中心一致）。剂量师完成计划设计。

（3）计划评价，确认及报告签字医师审核剂量分布和DVH图，确保计划达到临床剂量学要求，并予确认。

剂量师打印放疗计划，填写放疗计划剂量总结表传输放疗计划到加速器治疗室。

剂量师、物理师和放疗医生在放疗计划上签字。

住院医师填写放疗计划单，上级医师签字

（4）模拟机校位患者在治疗体位下，CT模拟机校位：根据计划要求，参考摆位中心，找到并在患者体表上标记治疗中心。把3个不透光铅点贴在治疗中心的3个“十”字的中心，做单层CT扫描。把扫描的CT图像与计划打印的治疗中心层CT图像进行比较，保证两者是在同一解剖层。然后测量治疗中心与体表的距离，与治疗计划所得数据比较，保证误差在1mm以内。

用皮肤墨水描记定位中心和摆位中心

（5）治疗（加速器）验证第一次治疗时先根据摆位中心摆位，然后移至治疗中心，拍摄内切合外切适形野的验证片，与治疗计划打印的这两个照射野的DRR图像比较，保证误差在3mm内，开始治疗。以后每周拍摄一次验证片。

（6）放射治疗实施放疗过程中，每周检查患者和放疗单，监测血象，予对症处理。

全乳腺放疗50Gy后，乳腺瘤床补量。手术瘤床放置金属标记的患者，可在模拟机透视下，包全手术瘢痕和金属标记外放1~1.5cm。未放置金属标记的患者，直接在患者体表上勾画，手术瘢痕外放2~3cm。根据B超或模拟CT图像上所示瘤床处乳腺的厚度，选择合适能量的电子线。

十四：并发症

1、早期放射性皮炎，乳腺水肿疼痛，放射性肺炎，骨髓抑制，疲劳。

2、晚期同侧上肢水肿，臂丛神经炎，肋骨骨折，心脏病，第二实体肿瘤，乳腺纤维化。

十五、预后

1、预后因素分期，腋窝淋巴结状态，肿瘤大小，病理分级，脉管瘤栓，ER和PR状态，手术切缘情况

2、 10年总生存率 0期95%~100%，I期：80%~85%，II期：70%~80%,III期：40%~60%，IV期：10%~20%

十六、随访

（一）临床体检：每3月一次，共两年；每6个月一次，共3年；其后每一年一次。