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消化系统肿瘤-食管癌

来源: 发布时间:2015-11-13 15:53:58 点击数:
世界每年30万(我国15万)人死于食管癌,食管癌仅次于胃癌,居癌死亡的第二位,好发人群为男性多于女性,黑人、中国、印度、日本、巴西、智
世界每年30万(我国15万)人死于食管癌,食管癌仅次于胃癌,居癌死亡的第二位,好发人群为男性多于女性,黑人、中国、印度、日本、巴西、智利发病率较高,我国河南省最高,江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东为高发区。
 
发病原因:多种因素所致
1、化学病因:亚硝胺
2、生物性病因:真菌。
3、缺乏某些微量元素:钼、铁、锌、氟、硒
4、缺乏维生素:缺乏维生素A、B2、C
5、烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素
6、食管癌遗传易感因素。
 
病理
1、食管解剖分段:颈段、胸段
胸上段—胸廓上口至气管分叉
胸中段—气管分叉至贲门口全长度上一半
胸下段—气管分叉至贲门口全长度下一半
发生率:胸中段50%>下段30%>上段20%
2、病理分型:90%鳞癌,7%腺癌
髓质型:腔内外扩展,累及全周或大部
蕈伞型:向腔内呈蘑菇样突起,境界清楚
溃疡型:深人肌层,阻塞程度较轻
缩窄型:环行狭窄,累及全部周径
各类食管癌发生率对比:髓质型>蕈伞型〉溃疡型>缩窄型
手术切除率、预后  蕈伞型>髓质型、溃疡型>缩窄型
3、扩散及转移
(1)直接扩散:粘膜下层扩散---上、下及全层浸润。
(2)淋巴途转移:粘膜下淋巴管—肌层—区域淋巴结。
颈段癌——喉后、颈深和锁骨上淋巴结;
胸段癌——食管旁、纵隔、贲门及胃周、气管、支气管旁、肺门、锁骨上、腹主动脉旁和腹腔
(3)血行转移:较晚。肝脏最多见
4、分期:
Tis:原位癌              
T1:肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层
T2:肿瘤侵及肌层            
T3:肿瘤侵及食管外膜
T4:肿瘤侵及邻近器官
N0:无区域淋巴结转移
N1:有区域淋巴结转移
M0:无远处转移
M1:有远处转移
 
临床表现
1、早期症状:吞咽不适、梗噎感
                     胸骨后烧灼样、针刺样疼痛
                     时轻时重,进展缓慢。
2、中期症状:进行性咽下困难
                     常吐粘液样痰,
                     消瘦、脱水、无力
3、晚期症状:多因压迫和并发症引起
(1)侵犯和压迫症状:持续胸痛或背痛;声音嘶哑;Horner综合征;食管、气管或支气管瘘
(2)恶病质状态。
(3)转移。
 
诊断
1、钡X线双重对比造影。
   早期:①食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断
             ②小的充盈缺损
             ③局限性管壁僵硬,蠕动中断
             ④小龛影。
   中、晚期:不规则狭窄、充盈缺损、管壁
                   僵硬。狭窄上方食管扩张。
2、脱落细胞:带网气囊食管细胞采集器,早期病变阳性率可达90%-95%。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。
3、纤维食管镜检查。染色检查法
     2%甲苯胺蓝——肿瘤组织蓝染
     3 % Lugol碘溶液——正常上皮棕黑色
4、CT
5、超声内镜检查(EUS):判断浸润层次、扩展深度、纵隔淋巴结或腹内脏器转移等,
五、鉴别诊断
1、食管炎
2、食管憩室
3、食管静脉曲张
4、食管良性肿瘤
5、贲门失弛症
 
预防
开展普查,早发现,早治疗,提高治愈率。
1、病因学预防:改良饮水、防霉去毒、改变不良生活习惯、应用化学药物
2、发病学预防:应用预防药物、维生素、治疗食管上皮增生、处理癌前病变
3、普及抗癌知识,普查、筛检。
 
治疗:综合治疗
术后5年和10年生存率分别8-30%、5.2-24%
1、手术治疗;首选方法。食管癌的切除率为58%一92%,
(1)手术适应症:
    全身情况良好,较好的心肺功能储备,
    无远处转移征象者。
    颈段癌长度<3cm、胸上段癌长度< 4cm、胸下段癌长度< 5cm切除机会较大。
1、手术治疗
 (3)手术方法:左胸切口、右胸切口、胸腹联合切口者或颈、胸、腹三切口
切除长度距癌瘤上、下5--8cm以上。
代食管器官;胃,有时用瘘肠或空肠。
(4)并发症:吻合口瘘和吻合口狭窄
   手术并发症发生率为6.3%一20.5%。
2、放射疗法
①放射和手术综合治疗,增加手术切除率,提高远期生存率。术前放疗后,2-3周手术。术后3--6周开始术后放疗。
②单纯放射疗法,多用于颈段、胸上段食管癌,
3化学治疗
食道癌的术前准备
1  常规术前检查、心超、肺功能等
2  术前胃肠减压
3  术前食道 、胃的准备
食道癌的术后护理
1   全身麻醉后的护理
2   胸腔闭式引流管护理
3   胃肠减压的护理
4   术后并发症的护理
5   饮食护理
 
全身麻醉后的护理
1  病人去枕平卧,头偏一侧,保持呼吸道通畅
 
2   术后常规吸及心 电监护,监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度平稳,吸氧流量为 4 ~6 L / m i n ,采  用鼻塞法以减少对道粘膜的损伤,减轻病人不适 。
 
保持固定通畅,观察水柱波注意有无出血,乳糜胸及吻液不多时, 术后4 8 ~7 2   h 后 拔管后, 应继续观察病人呼吸,以及局部有无渗液、出血、常及时报告医师处理。
胃肠减压的护理
 1 切实做好固定,在鼻尖处做记号,用小绳1周固定胃管,以防脱出。 
2 一旦脱出,不可盲 目重插,以免损伤吻合
3 保持通畅,经常挤压管道,定期用氢钠或生理盐水冲洗 胃管。 
4保持口腔清洁,可坐起的病人鼓励牙, 清洁效果优于传统的口腔护理方法。
术后并发症的护理
1  吻合口瘘:
    吻合 口瘘 是术后最严重的并发症,多发生 于5 ~10 天, 注意观察有无发热, 心悸, 脉搏快弱,  呼吸困难等症状。 若出现上述症状, 立即嘱患者禁食, 行 胸腔闭式引流, 补充白蛋白或者输注新鲜全血, 加强营养,  以利吻合口愈合。
乳糜胸  :
   术后观察胸腔闭式引流液的性状如果转为淡黄乳糜状,量较多,恢复进食后出现胸闷气急,心悸,甚至血压下降,一旦确诊立即行胸腔闭式引流,及 时排出胸腔 内乳糜液
术后并发症的护理
胃排空障碍 :
    一般发生于拨除胃管恢复饮食食 1 ~4 天后, 并有饮  食不当为诱因。 注意观察进食后无出现胸闷、 气短、 上腹饱胀不适、 恶心、 呕吐等不适有应及时禁食, 持续胃肠减压, 加强营养, 用胃动力药可治愈。观察时应尤其注意与胸腔积液、幽门梗阻区别 。
术后并发症的护理
4 肺部并发症
   麻醉清醒后,生命体征平稳,   取半坐卧位, 鼓励咳痰, 可予雾化吸入, 协助拍背, 教会  家属拍背方法: 手指并拢, 呈中空状,由下而上, 由外向   内, 用一定频率, 一定力度地拍打, 同时嘱病人用力咳嗽,   有利痰液排出, 每次拍3 ~5 分钟, 咳嗽时双手放在患者  的前后壁, 放在前胸的手轻压手术切口, 这样既不限制胸 廓运动, 又能减轻咳嗽时的疼痛。
饮食护理
1 术后等胃肠功能恢复,胃肠减压引流量减 少,可拨除胃管,拨除胃管 1   2 ~2 4小时可少量饮水,  如饮水通过顺利,又无恶心呕吐等症状,可进食流质饮食和液体,如果汁、牛奶、菜汤等,每次 1   0 0 ~2   0  毫升, 每 日总量1 5 0 0 毫升左右, 并逐渐进食营养丰富的肉汤、 鱼汤、 鸡汤等。
   如无不适, 可逐渐 由少到多,由到稠进食半流质饮食, 如大米粥、 烂面条、 麦面糊、 蛋花豆腐花等, 注意少量多餐, 避免一次进食过多, 导致胃张压迫心肺引起胸闷气促不适。 术后 1 0 天以后, 可进软食, 但应细嚼慢咽。
2   饮食要注意给高热量、高维生素、高蛋白易消化食物 ,多食新鲜鱼 、肉、蛋、奶、水果、蔬菜,避免进食生、冷、硬 、烫、腌制品、刺激性食物,如辣椒、花生、肉类的骨刺,以减少对食管吻合口的刺激和损伤,减少致癌物质。质硬的药片可研碎服用 。
3  由于术中切断迷走神经, 导致胃肠蠕动减慢胃内溶物潴留, 引起反酸饱胀, 可服用胃肠动力药, 结合按摩上腹部及针刺内关、合谷、足三里。餐后慢步行走, 有午睡习惯的病人, 嘱午睡后再进餐。 告诉病人此症状术后半年至一年可有不同程度的减轻或者消失。
 4术后常引起胃食管返流,防治措施如下:进  餐后不宜立即卧床;睡前两小时禁止进食;床头抬高3 0度 ;减少或避免进食高脂肪食物 、巧克力等;禁烟、  禁溉 口服制酸药;避免进食强烈刺激胃酸分泌的食物,  如浓肉汤、 鸡汤、 过甜食物、 各种香料及强烈调味品。 如 半夜出现返流, 可食用碱性食物以中和胃酸。

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